李吉，唐世雄，王越，王耀文，陳星，李春林，章偉敏

由于額竇的引流通道狹長，竇口周圍的解剖復雜，現(xiàn)今的功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術（FESS）仍難以避免竇口黏膜損傷、解剖結(jié)構(gòu)破壞及術后額竇口極易形成瘢痕和狹窄，使額竇的手術治療十分棘手[1]。鼻內(nèi)鏡下鼻竇球囊擴張術（BS）則為微創(chuàng)手術，具有術中出血少，能最大程度的保留鼻竇內(nèi)黏膜并重建鼻腔鼻竇的通氣和引流，術后并發(fā)癥少，舒適度高等的優(yōu)點[2-3]。本文對慢性額竇炎患者隨機分組，分別行FESS和BS，并對手術臨床療效、安全性、患者舒適度及并發(fā)癥進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月至2016年11月寧波市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科的30例慢性額竇炎患者，所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位 CT掃描，符合診斷標準[4]。臨床主要表現(xiàn)為額部及頭部疼痛、鼻塞、流膿涕，伴或不伴嗅覺減退。入組標準：18周歲以上成年慢性額竇炎患者且對規(guī)范性藥物治療效果欠佳，均無鼻竇手術史。排除：（1）大范圍的鼻及鼻竇息肉，鼻竇炎癥以篩竇、上頜竇及蝶竇為主；（2）大范圍的鼻及鼻竇骨異常增生，纖維囊性變，鼻竇腫瘤，外傷導致的鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，纖毛運動障礙及孕婦。按手術方式不同分為對照組和觀察組，各15例。對照組男10例，女5例；年齡20～52歲，中位年齡36.5歲；平均病程（7.2±2.3）個月；單側(cè)12例，雙側(cè)3例。觀察組男11例，女4例；年齡24～49歲，中位年齡34歲；平均病程（7.1±1.8）個月；單側(cè)11例，雙側(cè)4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2 方法 采用用Stozs公司鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，廣東康爾樂公司提供的鼻竇球囊擴張器械。所有病例均予全身麻醉，用0.9%氯化鈉注射液加腎上腺素收縮鼻腔，術中麻醉控制性低血壓，減少術中出血。對照組采用傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下 FESS方法進行治療，常規(guī)Messerklinger徑路，切除鉤突、前組篩泡，探尋額竇開口，開放額竇口并清理竇口病變組織。觀察組采用鼻內(nèi)鏡下額竇球囊擴張術，對于鉤突根部附著于眶紙板者，通常能直接探尋到額竇開口；對于鉤突附著于顱底或中鼻甲根部者，常需切除鉤突根部及開放鼻丘氣房，內(nèi)鏡下探尋到額竇開口。在鼻內(nèi)鏡直視下，將球囊擴張管沿著引導管緩慢推送，當?shù)竭_球囊擴張管尾端的第一條標記線時停止推送。再將導絲穿入球囊擴張管，沿著擴張管一直向前推送直到出現(xiàn)阻力再推送3～4 cm，打開導絲尾端相連的照明系統(tǒng)，根據(jù)導絲頭端光源直接判定導絲位置。當證實導絲位于額竇時，將球囊擴張管沿引導管緩緩推入，確定其頭端球囊的近中部處位于額竇。將充水加壓系統(tǒng)連接于擴張管尾端的接口上，加壓膨脹球囊（目前一般采用10個大氣壓，最大壓力應不超過14個大氣壓），維持10 s后，抽出液體，回縮球囊，額鼻竇開放完畢。術后常規(guī)使用抗生素1周、鼻噴糖皮質(zhì)激素及黏膜促排劑4周。

1.3 療效評價 本研究采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的總體主觀癥狀及手術后舒適程度進行評估，出院前評估患者術后舒適度，并于術后6個月進行療效比較，客觀檢查采用鼻內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評分法，統(tǒng)計竇口開放率，由兩名以上經(jīng)驗豐富的鼻內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)標準進行評定[4]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀及竇口開放率比較 術后6個月30例慢性額竇炎患者鼻塞、頭痛、流膿涕、嗅覺減退等癥狀均明顯改善，術后鼻內(nèi)鏡檢查對照組開放的18個竇口中開放良好16個（88.88%），竇口狹窄2個（11.12%）；觀察組開放的19個竇口中開放完好18個（94.73%），竇口狹窄1個（5.37%）。兩組竇口開放率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.424＞ 0.05）。

2.2 兩組術后舒適度及癥狀評分比較兩組術前及術后6個月 VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均＞ 0.05），兩組手術舒適度評分差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術后均未出現(xiàn)鼻出血、視力改變及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。

3 討論

微創(chuàng)手術已經(jīng)成為慢性額竇炎手術治療的主流。而傳統(tǒng)FESS是采用鼻竇鉗或機械動力系統(tǒng)，“咬”或“刨削”切除鼻竇口周圍病變組織，仍然難以達到真正意義上的“功能性”鼻竇開放。球囊擴張治療慢性額竇炎的基本原理是在鼻內(nèi)鏡直視下將可以承受一定壓力的未充盈氣囊置于待開放的額竇口，給予一定的壓力使之膨脹，并持續(xù)一定時間，從而對竇口結(jié)構(gòu)施壓并擴張，無彈性的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折并擴展，有彈性回縮力的黏膜組織受壓并塑形，擴大了相應的鼻竇口，從而形成鼻竇持續(xù)的通氣和引流通暢[5]。鼻竇球囊擴張術可以最大程度地保存鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，僅對竇口作處理，對顱底和眼眶結(jié)構(gòu)幾乎不構(gòu)成損傷，術后患者耐受好，用藥減少，住院時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，安全性較FESS手術明顯提高[6]。

鼻竇球囊擴張術的手術適應證尚未達成共識。Friedman等[7]對鼻竇球囊手術適應證做了詳細闡述：經(jīng)抗生素、局部激素及抗過敏藥物等治療無效；抗生素治療超4周，鼻竇CT仍表現(xiàn)為異常；規(guī)范治療后處于非發(fā)作期，鼻竇CT表現(xiàn)仍為異常，且每年鼻竇炎急性發(fā)作次數(shù)超過3次的患者。同時，目前對鼻竇球囊擴張術的評價也存在爭論。主要爭議認為其缺少遠期療效的觀察，還認為骨炎在鼻竇炎發(fā)病中起一定的作用，而鼻竇竇口球囊擴張術僅是擴張竇口，而沒有將病變的骨組織去除，這將影響其療效。

表1 兩組術后舒適度及癥狀評分比較 分

Ahmed等[8]研究顯示，額竇竇口球囊擴張術與常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術（Draf 1/2a術式）在術后1年的影像學檢查對比中差異無統(tǒng)計學意義；但在內(nèi)鏡檢查中，術后12個月額竇口保持開放者在鼻竇竇口球囊擴張術組為75%，在常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術組則為63%，其中3例需再次手術，而前者只有1例需再次手術；兩組均無明顯并發(fā)癥。Levine等[9]研究顯示，采用影像學檢查及生活質(zhì)量調(diào)查（SNOT-20），鼻竇竇口球囊擴張術效果可以與常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術相比，在28 500例病例中，僅3例出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥。本研究觀察30例額竇炎患者術后6個月的癥狀，額竇炎患者不適癥狀均消失。一些學者提出額竇口大小與手術療效密切相關，手術中視額竇口開放直徑在7 mm以上為開放良好，直徑在5 mm以下為狹窄[10-11]。筆者術后鼻內(nèi)鏡檢查對照組開放的18個竇口中有16個竇口開放良好，2個竇口狹窄；觀察組開放的19個竇口中，18個開放完好，1個竇口狹窄。兩組術后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組術前及術后6個月 VAS評分及竇口開放率均無統(tǒng)計學差異；但觀察組手術舒適度評分明顯優(yōu)于對照組（＜ 0.05）。

目前單獨適用鼻竇球囊擴張術治療慢性額竇炎的適應人群較窄，尤其在合并鼻息肉的額竇炎患者中，單一使用鼻竇口球囊擴張無法清除鼻息肉等阻塞性病變。筆者用FESS切除息肉組織，用BS擴張額竇口，把鼻竇球囊擴張術作為鼻內(nèi)鏡手術的一種補充技術，可以達到更好的治療效果。由于本文納入的病例數(shù)量少，仍需要開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗，以進一步檢驗鼻竇球囊手術對慢性額竇炎的治療作用。

參考文獻：

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