劉 杰，李青松，溫韜雪，李 彥，尚翠翠

近年研究發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水不僅能夠增加腦血流供應(yīng)，改善腦氧代謝，還能夠有效降低醫(yī)源性腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。而臨床關(guān)于高滲鹽水治療重型顱腦損傷的用法和用量目前尚無(wú)定論[2]。本研究采用不同濃度氯化鈉液治療重型顱腦損傷患者，從生化指標(biāo)及腦代謝指標(biāo)等分析其對(duì)重型顱腦損傷患者腦氧代謝的影響，探討高滲氯化鈉液在重型顱腦損傷中的最佳應(yīng)用劑量。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015年5月～2016年4月醫(yī)院收治的96例重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床資料，其中32例行血腫清除術(shù)后給予常規(guī)治療作為對(duì)照組；32例行血腫清除術(shù)后，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，輸注3%氯化鈉液治療（3%氯化鈉組）；32例行血腫清除術(shù)后，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，輸注7.5%氯化鈉液治療（7.5%氯化鈉組）。所有患者均符合《神經(jīng)外科學(xué)》中關(guān)于重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；顱腦損傷后24 h內(nèi)入院；經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，患者家屬知情并簽署知情同意書(shū)。3組在性別構(gòu)成、年齡、致傷原因和損傷部位等比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后，均在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，行血腫清除術(shù)或血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后開(kāi)放外周靜脈輸液通道≥2個(gè)，對(duì)照組給予20%甘露醇 300ml，在 10～15min 內(nèi)快速滴入，1 次/8 h；3%氯化鈉組給予3%氯化鈉溶液300 ml，在10～15min內(nèi)快速滴入，后用等滲鹽水進(jìn)行維持，1次/8 h；7.5%氯化鈉組給予7.5%氯化鈉溶液300ml，在10～15 min內(nèi)快速滴入，后用等滲鹽水進(jìn)行維持，1次/8 h。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療后第1、3、5 d，采用MK3型自動(dòng)酶標(biāo)儀（芬蘭雷博公司）檢測(cè)血清S-100β和NSE含量，試劑盒購(gòu)于廈門中迅達(dá)科技有限公司；采用改良鹽酸羥胺法檢測(cè)SOD含量，采用TBA法檢測(cè)MDA含量，試劑盒均購(gòu)于北京奧維亞生物技術(shù)有限公司；采用I-STAT型血?dú)夥治鰞x（美國(guó)GE公司）進(jìn)行血?dú)夥治?，并測(cè)定血氧飽和度（SjvO2）、局部腦氧飽和度（rScO2）和頸內(nèi)靜脈乳酸（DjvLac）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多重比較采用LSD法，各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各時(shí)間點(diǎn)血清S-100β、NSE、SOD和MDA含量比較 在治療第 1 d，3組血清 S-100β、NSE、SOD和MDA含量無(wú)顯著差異（P＞0.05）；在第3、5 d，3組 S-100β、NSE和 MDA含量較第 1 d顯著降低（P＜0.05），而 SOD 含量較第 1 d顯著升高（P＜ 0.05），且3%氯化鈉組和7.5%氯化鈉組的變化大于對(duì)照組（P＜0.05），而7.5%氯化鈉組的變化＞3%氯化鈉組（P＜ 0.05，表 1）。

表13 組各時(shí)間點(diǎn)血清S-100β和NSE含量比較（n=32）

2.2 3組各時(shí)間點(diǎn) SjvO2、rScO2、DjvLac比較 與第1 d比較，在第3、5 d，3組SjvO2顯著升高（P＜0.05），DjvLac顯著降低（P＜ 0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；3組各時(shí)間rScO2比較無(wú)顯著變化（P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表23 組各時(shí)間點(diǎn)Sj v0、rSc0、DjvLac比較（n=32）

3 討論

重型顱腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)及血管的機(jī)械性損傷，可引起腦微循環(huán)障礙，從而造成繼發(fā)性腦損傷[4]。S-100β蛋白是一種低分子量的酸性鈣離子結(jié)合蛋白，當(dāng)顱腦損傷后，機(jī)體內(nèi)S-100β大量分泌，并通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液，其含量與顱腦損傷程度、生存率及神經(jīng)功能預(yù)后具有密切聯(lián)系[5]。NSE是γγ型烯醇化酶同工酶，正常生理狀態(tài)下神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中不存在NSE。當(dāng)機(jī)體處于顱腦損傷狀態(tài)時(shí)，NSE從受損的神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)，經(jīng)血-腦脊液屏障進(jìn)入血液循環(huán)，使血清中NSE含量升高，且在24～48 h內(nèi)達(dá)到高峰，其水平含量與損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。

本研究結(jié)果顯示，在使用氯化鈉液治療后第3、5 d，與對(duì)照組比較，血清S-100β和NSE含量顯著降低，且7.5%氯化鈉組顯著低于3%氯化鈉組，提示7.5%氯化鈉液對(duì)重型顱腦損傷患者具有更好的神經(jīng)保護(hù)作用，并能夠有效抑制繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。

SOD是存在于機(jī)體內(nèi)的抗氧化酶，而MDA是氧自由基攻擊生物膜中不飽和脂肪酸引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化的中間代謝產(chǎn)物。正常生理狀態(tài)下，氧自由基的產(chǎn)生和清除處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而在顱腦損傷情況下，由于腦細(xì)胞缺血、缺氧及能量代謝障礙，使得平衡被打破，導(dǎo)致機(jī)體氧自由增加而損傷神經(jīng)元細(xì)胞[7]。本研究中，在治療后第3、5 d，3組SOD顯著增加，而MDA顯著降低，且氯化鈉組SOD和MDA水平改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，而7.5%氯化鈉組改善程度又優(yōu)于3%氯化鈉組，說(shuō)明7.5%氯化鈉液能夠更有效調(diào)節(jié)SOD和MDA水平，其腦保護(hù)作用與減輕氧自由基引起組織脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)有密切聯(lián)系。

SjvO2是臨床檢測(cè)腦組織氧代謝的指標(biāo)之一，與腦氧代謝率/腦血流量成反比，主要反映腦耗氧和氧供之間的平衡關(guān)系[8]。而rScO2作為腦氧參數(shù)指標(biāo)之一，能夠反映機(jī)體氧合血紅蛋白、去氧血紅蛋白的代謝程度，對(duì)于臨床治療和預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值[9]。孫洪濤等[10]研究發(fā)現(xiàn)，相比SjvO2而言，rScO2對(duì)于腦組織局部的缺血缺氧具有更高的敏感性，通過(guò)對(duì)顱腦損傷后rScO2進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷造成的缺血缺氧的改變，為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，與第1 d比較，在第3、5 d，3組 SjvO2顯著升高 （P＜ 0.05），DjvLac顯著降低（P＜ 0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞ 0.05），提示在重型顱腦損傷后腦充血期，采用甘露醇或不同滲透壓氯化鈉液治療，在減輕腦水腫的同時(shí)，還能夠有效提高血液供氧能力，降低腦組織乳酸含量，有利于腦部整體血氧代謝。而各組各時(shí)間點(diǎn)rScO2無(wú)顯著性變化（P＞0.05），提示對(duì)腦組織局部氧代謝影響不明顯，有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

綜上所述，采用7.5%氯化鈉治療重型顱腦損傷患者，能夠有效降低患者血清S-100β、NSE水平，改善腦氧代謝，減輕腦水腫，減少繼發(fā)性腦損傷。

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