林成果，卓乃強

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000）

隨著工業(yè)技術(shù)日新月異，高能量損傷日益增多，據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折發(fā)生率約4.21%[1]。面對復(fù)雜Tile C型開放性骨盆骨折若一期僅清創(chuàng)、控制感染、修復(fù)創(chuàng)面，將失去骨盆骨折切開復(fù)位的最佳時機，且骨折的不穩(wěn)定將增加感染風(fēng)險及創(chuàng)面修復(fù)時的難度，后期因解剖關(guān)系畸形不但增加治療難度且遺留諸多手術(shù)并發(fā)癥，給患者今后生活帶來困擾［2］。若能在控制感染修復(fù)創(chuàng)面的同時盡力糾正骨盆前后環(huán)位置，并固定牢固，將大大提高患者生活質(zhì)量。本文回顧性分析了2013～2015年的5例復(fù)雜Tile C型開放性骨盆骨折患者急診救治的臨床資料，并總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

5例因車禍傷致復(fù)雜Tile C型骨盆骨折的患者基本情況見表1。

表15 例Tile C型骨盆骨折患者的基本情況

1.2 治療方法

入院后，對患者進行詳細全身體格檢查（每例行直腸指檢排除直腸損傷），予補充血容量、一聯(lián)廣譜抗生素預(yù)防感染、創(chuàng)面清洗包扎、雙腿并攏骨盆包裹控制出血量，完善心電圖、胸片、骨盆出入口X片、骨盆CT、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血等相關(guān)輔助檢查，據(jù)檢查結(jié)果予輸血。合并尿道斷裂者行膀胱造瘺術(shù)，腸道破裂者行造瘺術(shù)或無渣飲食治療。術(shù)時碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)口后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于雙側(cè)髂后上棘處開口開槽，寬度為所置入重建鋼板的寬度,深度0.5 cm，在雙側(cè)骶棘肌間形成皮下隧道,咬除隧道間部分棘突,清理骨折端，通過牽引、旋轉(zhuǎn)、擠壓等復(fù)位方式盡力恢復(fù)骨盆解剖位置，以重建鋼板騎跨于雙側(cè)髂后上棘槽內(nèi)固定，并安置負壓引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。改仰臥位，于雙側(cè)髂前上棘后1 cm處5 mm螺釘開口，與矢狀面成25°～40°向尾側(cè)傾斜10°～15°的方向旋轉(zhuǎn)進入髂骨4 cm，安置第二孔導(dǎo)航器時同樣方法鉆入第2枚螺釘，透視滿意后安置外支架進行固定，針道無菌紗布包扎，骨盆穩(wěn)定后行創(chuàng)面清理(圖1～3)。

術(shù)后進一步調(diào)整內(nèi)環(huán)境，二代頭孢及左氧氟沙星兩聯(lián)控制感染待細菌培養(yǎng)結(jié)果更換抗菌藥物，引流管24～48 h拔除，14 d拆線，加強外固定支架釘?shù)雷o理，外支架固定約8～12周。術(shù)后當(dāng)天即可側(cè)臥及半坐，進行四肢主、被動功能鍛煉，積極預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等遠期并發(fā)癥，據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉。經(jīng)2～3次創(chuàng)面清理，肉芽鮮嫩后植皮修復(fù)創(chuàng)面，骨折愈合后進一步處理合并傷(圖4）。

圖1 術(shù)前CT重建

圖2 術(shù)后X片

圖3 術(shù)后外像

圖4 術(shù)后6月外像

1.3 隨訪指標(biāo)

術(shù)后第1、3、5、7、9、12個月隨訪，之后約6個月隨訪一次。采用Majeed功能評分表[3]對患者疼痛、運動能力、步態(tài)、工作恢復(fù)等情況進行臨床評價。

2 結(jié) 果

經(jīng)過上述方法治療后隨訪1～2年,創(chuàng)面及骨盆骨折均愈合，無1例深部感染、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥，能正常行走及簡單體力勞作，Majeed得分平均87分。

3 討 論

目前高能量損傷所致的開放性骨盆骨折，極易損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管導(dǎo)致休克，而嚴重休克是死亡的主要原因。故及時完善檢查進行快速評估、骨盆包裹固定不穩(wěn)定骨盆或介入治療等，可減少血液丟失和輸血需求，降低死亡風(fēng)險[4]。劉濟滔等[5]對4例髂內(nèi)動脈主干出血、3例陰部內(nèi)動脈出血、3例閉孔動脈出血的骨盆骨折患者急診行介入治療后血壓逐步回升平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴重的栓塞并發(fā)癥。

關(guān)于Tile C型骨盆骨折現(xiàn)今有諸多內(nèi)固定方式，如骶髂關(guān)節(jié)松質(zhì)骨螺釘固定、骶骨棒固定、后路鋼板固定、前路鋼板固定前后環(huán)等。各種固定方式各具特色：如前路鋼板固定前后環(huán)有較高穩(wěn)定性，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]此類手術(shù)時間長，出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，面對復(fù)雜的Tile C型開放性骨盆骨折患者，深部感染風(fēng)險極高；穩(wěn)定性最高的經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)松質(zhì)骨螺釘固定技術(shù)[7-8]雖然具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但髖部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)密集，手術(shù)技術(shù)要求也極高。但一種良好的、安全的固定方式又是決定患者預(yù)后的必要基礎(chǔ)，故手術(shù)方案的選定給臨床醫(yī)生帶來諸多困擾。

據(jù)鄭強等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)后路鋼板聯(lián)合外支架固定21例不穩(wěn)定性骨盆骨折,優(yōu)良率達到80.4%。且相關(guān)研究報道后路鋼板聯(lián)合外支架固定具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、操作簡便等優(yōu)點[10]。諸多學(xué)者也認為急診采用外固定支架固定不穩(wěn)定骨盆骨折,有效的控制血流動力學(xué)穩(wěn)定,為創(chuàng)面修復(fù)、多臟器損傷的處理等解決后顧之憂[11]。而且面對復(fù)雜的骨盆開放性骨折患者該手術(shù)方式能有效地避開開放區(qū)域，避免深部感染的同時達到穩(wěn)定骨盆前后環(huán)的目的。根據(jù)相關(guān)研究表明，復(fù)雜骨盆骨折盡管合并嚴重休克，在6 h內(nèi)行微創(chuàng)內(nèi)固定是安全、有益的［12］。在針對合并傷的處理中，朱衛(wèi)國等對34例骨盆骨折合并尿道斷裂的患者在糾正休克后及時行尿道會師術(shù)療效滿意,無1例尿失禁[13]。故本研究選用后路鋼板固定后環(huán)，骨盆外支架固定前環(huán)處理復(fù)雜Tile C型開放性骨盆骨折患者，能快而有效的固定復(fù)雜骨盆骨折，能盡力減少患者致殘率，降低死亡率，為患者合并傷的處理保駕護航。

4 結(jié)論

對于復(fù)雜Tile C型開放性骨盆骨折患者急診采用后路鋼板聯(lián)合外固定架固定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)切口位置能避開開放感染區(qū)減少深部感染幾率、減少患者創(chuàng)面修復(fù)時痛苦、還能早期恢復(fù)骨盆解剖結(jié)構(gòu)，減少致殘率等優(yōu)勢。

1. 張英澤.骨盆骨折救治的幾點建議[J].中華骨科雜志，2011,31(11):1 183-1 184.

2. Matityahu A，Marmor M，Elson JK，et al.Acute compli?cations of patients with pelvic fractures after pelvic angio?graphic em-Bolization[J].Clin Orthop Relat Res，2013,471(9):2 906-2 911．

3. Majeed SA.Crading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

4. 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：892-893.

5. 劉濟滔，官明，李玉偉,等.介入治療急診出血39例報告[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34(4)：42-44.

6. 曹奇勇,王滿宜,吳新寶，等.前路跨骶髂鋼板固定治療骨盆后環(huán)損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(13):898-900.

7. 孔建忠,郭曉山，潘駿，等.經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骶骨縱行骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):410-412.

8. 陳紅衛(wèi),王子陽,黃洪斌，等.經(jīng)皮重建鋼板與經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療Tile C骨盆后環(huán)骨折[J].中華骨科雜志,2009,29(11):1 019-1 022.

9. 鄭強,潘志軍,陳王震.有限內(nèi)固定結(jié)合骨盆外固定支架治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J].中華外科雜志,2005,4(8):548-549.

10. 馬文書.兩種手術(shù)方法在不穩(wěn)定骨盆骨折患者急救中的應(yīng)用及預(yù)后評價[J].華北理工大學(xué)學(xué)報,2016,6(18):443-446.

11. Miller PR,Moore PS,Mansell E,et al.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture:initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage[J].J Trauma,2003,54:437-443.

12. Enninghorst N，Toth L，King KL，et al.A-cute defini?tive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients:afeasibleoption[J].Trauma，2010，68(4):935-941．

13. 朱衛(wèi)國,張勛柱.尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂34例[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29(1)：58-59.