敬方園，李玉偉，舒 健

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000）

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的腫瘤性病變，5年生存率不足6%[1]。這是由于胰腺解剖位置較隱匿，胰腺癌早期臨床癥狀無特異性，發(fā)現(xiàn)時常常已是晚期，目前手術(shù)切除是最有效的方法[2-3]。胰腺癌的分期與能否手術(shù)以及手術(shù)的方式密切相關(guān)，崔世昌等[4]研究指出分期較早的胰腺癌患者行根治性切除術(shù)可明顯延長生存期，而分期較晚的患者則療效不佳。因此若能在術(shù)前對胰腺癌進(jìn)行分期，不僅能增加患者手術(shù)治療的機(jī)會，延長生存期，而且能使部分不宜手術(shù)的患者避免不必要的手術(shù)，改善晚期生存質(zhì)量。18F-FDG PET/CT是判斷胰腺癌分期常用的影像學(xué)檢查方式之一，本文通過研究不同分期胰腺癌患者的18F-FDG PET/CT顯像中的腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax），探索它們與胰腺癌分期的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年1月至2016年12月于本院18F-FDG PET/CT顯像后行手術(shù)或活檢診斷為胰腺癌的患者79例，男47例，女32例，年齡36～89歲，平均年齡（60.35±10.50）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18F-FDG PET/CT顯像后診斷為胰腺癌；②經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理診斷為胰腺癌；③PET/CT檢查及術(shù)前均未進(jìn)行任何相關(guān)治療；④PET/CT檢查與手術(shù)時間間隔不超過2周。

1.2 檢查方法

采用飛利浦GEMINI TF 16 PET/CT進(jìn)行圖像采集。檢查前囑患者禁食4～6 h以上，血糖控制在小于6.8 mmoL/L，于手臂靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，安靜環(huán)境下休息40 min，排尿后行PET/CT顯像，采用三維采集及TOF采集技術(shù)，一次顯像約20 min左右。

1.3 圖像分析

由2位有PET/CT和CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對所有PET/CT圖像獨立分析并得出結(jié)論，意見不一致時由科室集體討論。SUVmax測量使用3D測量法，以原發(fā)灶SUVmax的40%為閾值來確定腫瘤邊緣，在原發(fā)病灶每個層面勾畫ROI（避免周圍其他高代謝區(qū)域），由工作站自動算出MTV、SUVmax，以SUVmax值＞3.0為判斷惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 PET/CT分期標(biāo)準(zhǔn)

參照AJCC制定的第7版胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)胰腺原發(fā)灶累及范圍、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否累及腹主動脈及腸系膜上動脈、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移重新進(jìn)行分期：Ⅰ期（Ⅰa、Ⅰb期合并）、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25～ P50）(中位數(shù)和四分位數(shù)間距)表示。胰腺癌原發(fā)灶的MTV與分期的相關(guān)性分析采用Spearman檢驗。比較胰腺癌原發(fā)灶MTV、SUV?max在不同分期中是否有差異，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用單因素方差分析、兩兩比較采用LSD法，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例患者，Ⅰ期12例、Ⅱa期10例、Ⅱb期13例、Ⅲ期6例、Ⅳ期38例，對所有病例MTV、SUVmax進(jìn)行正態(tài)性檢驗，MTV呈正態(tài)分布（35 755.22±21 756.67），SUVmax呈非正態(tài)性分布，中位SUVmax為6.70，各期相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。采用Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MTV與SUVmax、分期之間均有相關(guān)性（rSUVmax=0.450 ，P ＜ 0.05；r分期=0.396，P ＜ 0.05），SUVmax與分期無明顯相關(guān)性（r=0.195，P＞0.05）。分析MTV采用單因素方差分析，不同分期的MTV之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.607，P＝0.01），Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期與Ⅳ期的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對SUVmax采用非參數(shù)假設(shè)檢驗獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗分析，不同分期的SUVmax之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=3.402，P ＝0.493），詳見表1。

表1 胰腺癌各分期的MTV、SUVmax

3 討論

胰腺癌惡性程度高，僅占所有腫瘤病變的2%，但它卻是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性死亡的第4位[6]，盡管目前對胰腺癌的診斷以及治療技術(shù)在不斷進(jìn)展，但其預(yù)后仍不容樂觀。因此，早期對胰腺癌進(jìn)行分期，明確治療方案意義重大。18F-FDG PET/CT不僅可以評估腫瘤的活性，間接預(yù)測腫瘤的侵襲性，而且可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移[7]，常常用于胰腺癌的分期[8]。

MTV代表PET/CT顯像時腫瘤的代謝體積，反應(yīng)出了代謝活性腫瘤的大小[9]，近年來國內(nèi)廣泛運用于淋巴瘤、肺癌等惡性腫瘤的研究中[10-11]，而目前關(guān)于胰腺癌原發(fā)灶MTV與分期的研究甚少。在本研究中，相關(guān)性分析結(jié)果顯示胰腺癌原發(fā)灶MTV與分期有關(guān)，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期的MTV與Ⅳ期有明顯差異，即隨著MTV的增大，胰腺癌分期晚的幾率越大。我們推測原因可能是腫瘤原發(fā)灶體積越大，越易累及胰腺周圍的組織器官，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及腹主動脈及腸系膜上動脈，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而Ⅲ期與Ⅳ期無明顯差異，原因可能是二者分期均較晚，原發(fā)病灶MTV都偏大，該兩分期之間MTV的差異較小，尚不足以構(gòu)成影響晚期腫瘤具體分期的主要因素。胰腺癌患者能否手術(shù)的關(guān)鍵點在于腫瘤病灶是否侵及鄰近血管，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而無論Ⅲ期還是Ⅳ期均不是胰腺癌手術(shù)的適應(yīng)癥，因此該兩期原發(fā)灶MTV之間沒有顯著區(qū)別并不會影響胰腺癌患者的治療。當(dāng)然本研究仍存在一些不足之處，大部分患者系因發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶后才于我院行PET/CT顯像，Ⅳ期患者占總病例數(shù)45.6%（38/79），因此在受試對象的選擇上存在一定的偏倚，相關(guān)研究結(jié)論有待大樣本資料統(tǒng)計進(jìn)行進(jìn)一步的分析證實。

SUV測量方法簡單，受部分容積效應(yīng)的影響最小，在臨床實踐中具有普遍的使用價值[12]。早期有研究指出，胰腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的SUV值明顯高于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，但統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果卻指出SUV值與胰腺癌的分期無顯著相關(guān)性[13]。正如本組資料中顯示，Ⅰ～Ⅲ期腫瘤原發(fā)灶的SUVmax值均小于Ⅳ期，但統(tǒng)計分析結(jié)果顯示SUVmax與分期無相關(guān)性，且各期之間的SUVmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉建井等[14]對192例治療前行PET/CT顯像的胰腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，胰腺癌SUVmax值與分期之間沒有顯著相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致，這可能是因為SUVmax除了與腫瘤代謝活性有關(guān)以外，還受到其它多種因素的影響有關(guān)，如個體體重、脂肪含量、血糖值等[15]。還可能與SUVmax僅代表腫瘤代謝最活躍層面某一點的FDG代謝，而不是整個腫瘤的代謝活性有關(guān)。

本研究采用Spearman相關(guān)性分析得出MTV與SUVmax有相關(guān)性，即隨著胰腺癌原發(fā)灶MTV增大，SUVmax也增大。與Sun等[8]的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為SUVmax與胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果無關(guān)，而與腫瘤的大小有關(guān)。在Moon等[16]的研究中也得出了相似的結(jié)論，他們通過收集21例胰腺癌患者的臨床資料，以SUVmax=6.8為界分為高SUVmax組及低SUVmax組，分析后指出SUVmax與胰腺癌原發(fā)灶MTV有顯著相關(guān)性。但Choi等[17]的研究以SU?Vmax=3.5為界進(jìn)行分組，統(tǒng)計結(jié)果顯示，SUVmax與胰腺癌腫瘤的大小無關(guān)。結(jié)論迥異可能與他們分組選擇的SUVmax值不同有關(guān)，也可能因為后者的研究中部分體積較大的腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死區(qū)，導(dǎo)致FDG代謝降低，SUVmax隨即降低。

4 結(jié) 論

胰腺癌原發(fā)灶MTV與其分期有一定的相關(guān)性，與SUVmax顯著相關(guān)。在臨床工作中胰腺癌患者早期行PET/CT檢查測得腫瘤原發(fā)灶MTV在一定程度上有助于胰腺癌的臨床分期，有利于患者盡早獲得正確、積極的治療，延長生存期，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。而SUVmax在一定程度上可反映腫瘤原發(fā)灶的MTV，在排除腫瘤原發(fā)灶內(nèi)壞死的情況下可用于臨床參考。

1. Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics[J].CA Can?cer J Clin，2014，64(1)：9-29.

2. Vincent A,Herman J,Schulick R,et al.Pancreatic cancer[J].Lancet，2011，378(9791)：607-620.

3. 張運維,官子云.胰腺癌88例臨床分析[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1983,1：22-26.

4. 崔世昌,劉成彪,史憲杰，等.不同TNM分期胰腺癌患者根治性切除術(shù)療效分析[J].國際外科學(xué)雜志，2015，42(6)：376-379.

5. 嚴(yán)正.胰腺癌UICC/AJCC分期系統(tǒng)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2009，3(3)：264.

6. Faria SC,Tamm EP,Loyer EM,et al.Diagnosis and stag?ing of pancreatic tumors[J].Semin Roentgenol，2004，39(3)：397-411.

7. Lococo F1,Cesario A,Okami J,et al.Role of combined18F-FDG-PET/CT for predicting the WHO malignancy grade of thymic epithelial tumors:a multicenter analysis[J].Lung Cancer，2013，82(2)：245-251.

8. Sun Y,Duan Q,Wang S,et al.Diagnosis of pancreatic can?cer using18F-FDG PET/CT and CA19-9 with SUVmax association to clinical characteristics[J].J BUON，2015，20(2)：452-459.

9. Lee JW,Kang CM,Choi HJ,et al．Prognostic value of metabolic tumor volume and total lesion glycolysis on pre?operative18F-FDG PET/CT in patients with pancreatic cancer[J].J Nucl Med，2014，55(6)：898-904.

10. 梁穎，吳寧，方艷，等.18F-FDG PET/CT顯像SUVmax、MTV和TLG判斷彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后價值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2015，35(2)：97-101.

11. 任勝男,張建,吳儀儀，等.非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶代謝參數(shù)與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25(7)：1 152-1 156.

12. Ikushima H1,Dong L,Erasmus J,et al.Predictive value of18F-fluorodeoxyglucose uptake by positron emission to?mography for non-small cell lung cancer patients treated with radical radiotherapy[J].J Radiat Res，2010，51(4)：465-471.

13. Maemura K,Takao S,Shinchi H,et al.Role of positron emission tomography in decisions on treatment strategies for pancreatic cancer[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2006，13(5)：435-441.

14. 劉建井，徐文貴，戴東，等.18F-FDG PET/CT顯像在評估中晚期胰腺癌患者預(yù)后中的價值[J].中華肝膽外科雜志，2013，19(1)：45-49.

15. Bersani G,Marconi D,Limpido L,et al.Pilot study of light therapy and neurocognitive performance of attention and memory in healthy subjects[J].Psychol Rep，2008，102(1)：299.

16. Moon SY,Joo KR,So YR,et al.Predictive value of maximum standardized uptakevalue(SUVmax)on18F-FDG PET/CT in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer[J].Clin Nucl Med，2013，38(10)：778-783.

17. Choi HJ,Kang CM,Lee WJ,et al.Prognostic value of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with resectable pancreatic cancer[J].Yonsei Med J，2013，54(6)：1 377-1 383.