沙 鍵 ,酈俊生 ,郭劍明

(復旦大學附屬中山醫(yī)院:1.徐匯醫(yī)院泌尿外科，上海 200031;2.泌尿外科，上海 200020)

1 病例報告

患者男性,35歲。因“突發(fā)無痛性肉眼血尿伴排尿困難5 h”于2017年4月17日就診。否認發(fā)病前有外傷及飲酒史。輔助檢查腎功能：正常；尿常規(guī)：白細胞(white blood cell,WBC)，2～4/HP,紅細胞(red blood cell,RBC) 滿視野/HP。尿找脫落細胞：未找到腫瘤細胞。螺旋CT尿路造影：膀胱右側(cè)壁及后壁增厚，腔內(nèi)高密度影，考慮血塊。右腎盂及輸尿管擴張。右腎顯影延遲。入院后先給予留置導尿，補液抗炎治療。4月20日靜麻下行膀胱鏡檢查+右側(cè)逆行造影。術中見膀胱容量基本正常，黏膜充血，有散發(fā)的黏膜紅斑，可見廣泛的小梁小室形成。雙側(cè)輸尿管開口正常?？梢绅つせ顧z：黏膜慢性炎。右側(cè)逆行造影(圖1)：右輸尿管腹段及盆段局部走形迂曲。術后再次追問病史，患者告知曾吸食“K粉”2年，平均每周2～3次，目前已戒斷。經(jīng)治療，尿色恢復正常后出院，目前隨訪4個月，排尿通暢，夜尿1次，未再次發(fā)生血尿。

圖1 右側(cè)腎盂逆行造影

2 討 論

氯胺酮是苯環(huán)已哌啶(N-1-phenycyclohexy-piperidine,PCP)的衍生物，俗稱“K粉”。因其濫用引起的氯胺酮性膀胱炎(ketamine cystitis，KC)的治療一直困擾著泌尿外科醫(yī)生。KC患者多數(shù)在濫用氯胺酮8個月以上，出現(xiàn)以尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁為主的下尿路癥狀。疾病繼續(xù)進展會導致膀胱纖維化、膀胱容量縮小及逆行性腎臟積水、輸尿管擴張等上尿路表現(xiàn)，最終導致腎功能損害[1]。

對于KC仍缺乏根治性治療手段，王宇雄等[2]認為綜合治療效果較好。首先戒斷毒癮，避免復吸。對癥治療可選用M受體阻滯劑或a受體阻滯劑。早期嚴重尿頻癥狀患者，膀胱內(nèi)局部灌注肝素、透明質(zhì)酸鈉或地塞米松合并堿化利多卡因等有一定的作用。對于膀胱容量縮小導致的頑固性尿頻或膀胱刺激癥狀難以消除的患者，主要采取以麻醉狀態(tài)下的水擴張[3]。國內(nèi)凌青等[4]采用腔內(nèi)技術，行鈥激光膀胱內(nèi)放射狀切開結(jié)合水擴張，取得了良好的療效。但對于晚期的攣縮膀胱，膀胱自體擴大術仍然是治療的金標準。

本例患者以導致膀胱填塞的重度血尿為首發(fā)癥狀就醫(yī)，以往報告少見，提示KC發(fā)病表現(xiàn)有明顯的個體差異。我們考慮可能的情況是，在表現(xiàn)出臨床癥狀前，氯胺酮對膀胱黏膜及逼尿肌已有功能性損害。同時患者在停吸1年后再發(fā)病，提示氯胺酮造成的傷害可能有遲發(fā)型和進展性。對于這類患者，在監(jiān)督確保戒斷毒癮的情況下，還要密切隨訪可能進展的上尿路形態(tài)學改變。

參考文獻：

[1] 程志剛,魏輝,黃英,等.膀胱水壓擴張聯(lián)合藥物灌注治療氯胺酮相關性膀胱炎的長期隨訪研究[J].中華泌尿外科雜志,2017，38(1):28-31.

[2] 王宇雄,謝小平,廖土明,等.氯胺酮性膀胱炎1例診治分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013,18(3):261-264.

[3] JHANG JF，HSU YH，KUO HC Possible pathophysiology of ketamine-related cystitis and associated treatment strategies[J].Int J Urol,2015,22:816-825.

[4] 凌青,王濤,余虢,等.鈥激光放射狀膀胱切開術在治療氯胺酮-性膀胱炎中的作用[J].臨床泌尿外科雜志，2016，31(5)：459-461.