李 濤

(三臺縣人民醫(yī)院，四川綿陽 621100)

輸尿管上段結石又稱上尿路結石，是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)病于男性，嚴重影響患者正常的腎功能[1-3]。近年來，隨著人們生活方式和飲食結構的改變，輸尿管上段結石發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，因此對其的治療成為臨床上關注的焦點[4]。目前較為一線的治療措施是體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)[5-6]，但結石治療后，部分碎石不能有效排除，從而嚴重影響了患者的治愈率和預后的改善，為解決這一問題，鈥激光技術在臨床上獲得長足的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術有望成為治療泌尿系結石的又一有效手段[7-9]。本文旨在探討輸尿管鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果及安全性，為其在臨床上的推廣應用提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院治療的146例輸尿管上段結石患者，收治時間2015年1月至2017年1月，根據(jù)手術方式分為A組69例(輸尿管鈥激光碎石術)、B組77例(EWSL)。

A組，男42例、女27例，年齡33～68歲，平均年齡(55.81±9.22)歲，平均體質指數(shù)(body mass index，BMI)(23.83±1.87) kg/m2；結石平均長徑(11.22±2.36) mm，其中左側40例、右側29例。B組，男43例、女34例，年齡33～69歲，平均年齡(56.35±10.70)歲，平均BMI (23.57±2.22)kg/m2；結石平均長徑(11.66±2.09) mm，其中左側41例、右側36例。2組患者的年齡、性別、BMI、結石長徑、患側分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①輸尿管結石的診斷參考《外科學》第8版中的標準；②患者臨床表現(xiàn)為腰部、上腹部持續(xù)性鈍痛、絞痛、血尿；③經B超、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、腹部平片檢查明確診斷；④結石部位位于第4腰椎下緣以上，停留時間至少8周；⑤結石最大徑≤15 mm；⑥研究對象的各項資料完整。

1.2.2排除標準 ①伴有嚴重的肝腎功能疾病；②嚴重的腎積水、腎膿腫；③伴有脊柱畸形、結核；④長期臥床、偏癱、甲亢患者；⑤伴有血液系統(tǒng)疾病。

1.3手術方法B組采用德國產Ydomier compacts型ESWL碎石機,X線定位跟蹤,沖擊次數(shù)為2 000～4 000次,平均2 800次,電壓5～11 kV。A組患者取截石位,采用連續(xù)硬膜外麻醉,置Wolf F8/9.8硬性輸尿管腎鏡,先插入輸尿管導管,沿導管插入輸尿管腎鏡,窺見結石后,經輸尿管腎鏡操作通道插入激光傳導光纖,直抵結石。必要時以套石籃固定結石,以免碎石過程中結石移位。應用美國產Versa Pulse Select鈥激光機,設置功率為0.5～1.2 J/20 Hz,合并輸尿管息肉者能量增至1.2 J/20 Hz,直視下逐個將結石擊碎成3 mm以下的細小碎粒。

1.4術后處理碎石后常規(guī)留置輸尿管導管3～5 d?；颊咝g前行腹部平片,靜脈腎盂造影和B超檢查。術后1個月復查腹部平片。計算平均手術時間、結石排凈率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5觀察指標及檢查方法對比兩組患者的手術時間、住院時間、碎石成功率、術后3個月結石排凈率、手術并發(fā)癥(發(fā)熱、繼發(fā)輸尿管狹窄、輸尿管穿孔、嚴重出血)。檢測并比較兩組患者術前、術后3 d的血清白細胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)、內皮素-1(endothelin-1，ET-1)、前列腺素E 2(prostaglandin-E 2，PGE-2)。具體做法:取兩組患者術前、術后3 d的血液，離心取上清，冷藏備用。采用酶聯(lián)免疫和化學法檢測兩組患者的血清IL-2、IL-6、TNF-ɑ、ET-1、PGE2。檢測試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，操作均按照說明書進行。

2 結 果

2.1兩組患者的治療效果比較 A組患者的手術時間顯著低于B組(P<0.05)，A組患者的碎石成功率、術后3個月結石排凈率及住院時間均顯著高于B組(P<0.05)(表1)，B組患者平均碎石次數(shù)(1.81±0.62)次。

組別例數(shù)手術時間(min)住院時間(d)碎石成功[例(%)]術后3個月結石排凈[例(%)]A組6932．26±5．946．55±2．0265(94．20)64(92．75)B組7740．61±7．965．31±1．8363(81．82)61(79．22)t/χ2值7．1163．7945．1645．412P值<0．001<0．0010．0230．020

注：A組:輸尿管鈥激光碎石術組;B組：ESWL組。

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較A組69例患者中發(fā)熱2例，繼發(fā)輸尿管狹窄和輸尿管穿孔各1例；B組77例中發(fā)熱5例、出血1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率(5.80%)與B組(7.79%)比較，其差異不具有統(tǒng)計學意義(χ2=0.227，P=0.634)。

2.3兩組患者的炎癥、應激指標比較術前與術后3 d，兩組患者的血清IL-2、IL-6、TNF-ɑ、ET-1、PGE2進行組間比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者術后3天與本組術前相比，血清IL-6、TNF-ɑ、ET-1、PGE2顯著升高(P<0.05)，IL-2水平則顯著降低(P<0.05，表2)。

時間組別IL?2(μg/mL)IL?6(pg/mL)TNF?ɑ(ng/mL)ET?1(ng/L)PGE2(pg/mL)術前A組6．51±1．897．82±1．341．33±0．3654．89±6．17104．82±24．1B組6．67±1．628．16±1．651．40±0．3155．95±6．52101．25±26．02t值0．355 1．234 1．262 1．051 0．864 P值0．723 0．219 0．209 0．295 0．389 術后3dA組5．40±1．35?10．24±1．95?1．89±0．45?63．32±7．23?184．98±42．02?B組5．19±1．52?10．76±2．17?1．97±0．59?65．15±8．54?190．34±46．79?t值1．284 1．502 0．913 1．372 0．731 P值0．201 0．135 0．363 0．172 0．466

A組：輸尿管鈥激光碎石術治療；B組：ESWL治療。與本組術前比較，*P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們的飲食和生活方式發(fā)生了較大的改變，我國泌尿系結石的患病率呈逐年上升趨勢，給經濟和社會發(fā)展帶來了巨大的壓力。輸尿管上段結石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，90%以上患者的結石是在腎內形成而后降至輸尿管處所導致的，腎處所形成的結石常停留在腎孟輸尿管交界處、骼總動脈分支處以及膀胱壁內段，導致尿路梗阻[10-11]，如果長期停留在輸尿管，則可刺激輸尿管黏膜，誘發(fā)水腫、感染以及纖維組織增生，從而影響腎功能，因此，采用有效的碎石手段進行排石，是臨床治療的關鍵[12]。臨床目前較為一線的碎石措施是ESWL，該技術在20世紀80年代始廣泛應用于臨床，是直徑<1 cm的輸尿管上段結石的首選治療方法，但其對中下段以及直徑>1 cm的結石治療效果不太理想，并且其碎石效果因結石成分不同而不同，例如胱氨酸結石和一水草酸鈣結石較難被粉碎，對那些由于炎性反應產生肉芽和管壁增生而包裹或嵌頓的結石，ESWL方法也難以排出，從而嚴重影響了患者的治愈率和預后的改善[13]。近年來隨著鈥激光技術在臨床上長足的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術有望成為治療泌尿系結石的又一有效手段，其采用高能脈沖式固體激光，能夠將結石汽化為細小的碎粒，從而被排出體外，且可進行有效的止血。鈥激光碎石術能夠高效粉碎各種泌尿系統(tǒng)結石，可有效解決ESWL結石治療后部分碎石不能有效排出的問題，據(jù)相關報道，鈥激光碎石術可有效控制患者體內的氧化還原及炎癥，從而降低患者的復發(fā)率，改善患者預后。

手術時間、住院時間、碎石成功率和術后3個月結石排凈率是評價碎石方法的重要指標，本文發(fā)現(xiàn)A組患者的手術時間、住院時間均顯著低于B組患者，A組患者的碎石成功率、術后3個月結石排凈率均顯著高于B組，結果均具有統(tǒng)計學差異，這與張勁航等[14]的研究結果一致，表明相對于ESWL，輸尿管鈥激光碎石術可更有效地碎石，并更有效地將碎石排出，但可能具有一定創(chuàng)傷，因此住院時間更長。而通過考察輸尿管鈥激光碎石術和ESWL對并發(fā)癥的影響，證明了A組患者的并發(fā)癥率與B組比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義，這表明鈥激光碎石術并不會引發(fā)更多的并發(fā)癥。

孫曉磊等[15]也發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石術可誘發(fā)一定炎性反應，本文對比術前和術后第3天，A組和B組患者的血清IL-2、TNF-ɑ、ET-1、PGE2比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義，這表明相對ESWL，鈥激光碎石術術后并不會引發(fā)更多的感染；術后第3天，各組患者的血清IL-2、TNF-ɑ、ET-1、PGE2水平較術前顯著升高，結果具有統(tǒng)計學差異，這可能是由于兩種碎石手段都會對組織有一定損傷，從而引發(fā)術后一定程度的炎性反應。

綜上所述，本文通過研究輸尿管鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果和安全性，證明了該方法碎石及其排出更有效，并且不會引發(fā)更多的并發(fā)癥和更嚴重的炎癥反應，因此具有相當高的安全性，可在臨床進行推廣應用。

參考文獻：

[1] 包國祥，容美婷.上尿路結石患者血清肌酐濃度的臨床意義[J].浙江醫(yī)學，2016，38(18):1541-1542.

[2] 王仙友，俞洪元，林昀.輸尿管軟鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石82例[J].浙江醫(yī)學，2015，37(11):977-978.

[3] ALHAKARY SK.Breakdown of kidney and ureteral stones using extracorporeal shock wave lithotripsy in zakho city[J].Int J Mod Phys B，2015，6(7):869-877.

[4] 李文蓮.輸尿管結石中西醫(yī)治療與護理的研究進展[J].上海護理，2016，16(06):74-77.

[5] 張勁航，譚付清.體外沖擊波碎石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學，2015，37(15):1309-1311.

[6] 宋祖會.輸尿管腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2014，42(2):53-55.

[7] ASSIMOS DG.Re：Modular flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for the treatment of renal and proximal ureteral calculi：a single-surgeon experience of 382 cases[J].J Urol，2016，195(5):1492-1493.

[8] MAHMOOD SN，BAJALAN DH.Ureteroscopic management of ureteral calculi：pneumatic versus holmium：YAG laser lithotripsy[J].O J U，2016，06(3):36-42.

[9] 王國平，王建鋒，沈利紅.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床療效對比分析[J].中華全科醫(yī)學，2015，13(11):1892-1894.

[10] 張亮，梁高照，汪清.輸尿管軟鏡在輸尿管上段及腎結石疾病中的臨床應用價值[J].中國醫(yī)師雜志，2016，18(1):125-127.

[11] 陳均，陸錦貴，吳青山.多層螺旋CT平掃結合重組技術診斷輸尿管結石75例[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40(3):380-382.

[12] 楊立新，馬鳳巧，王陽.后腹腔鏡與輸尿管鏡技術治療感染性輸尿管上段結石患者后對其腎功能及其相關指標的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27(1):143-146.

[13] 劉貝貝，汪盛，張家俊.排石期重復行體外沖擊波碎石術治療上尿路結石療效分析[J].中華全科醫(yī)學，2017，15(1):51-53.

[14] 張勁航，譚付清.體外沖擊波碎石術與輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學，2015，37(15):1309-1311.

[15] 孫曉磊，姜曉曉，李約延.經皮腎鏡超聲碎石術與輸尿管鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效研究[J].國際外科學雜志，2015，42(5):299-302.