林建峰，李清林，吳德柱，林雨冬

(福州總醫(yī)院九五臨床部泌尿外科，福建莆田 351100)

膀胱腫瘤是臨床常見的泌尿系惡性腫瘤。對于本病的治療，以往多采用傳統(tǒng)開腹術，出血多，術后恢復較慢。近年來，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)等微創(chuàng)技術的開展，已成為本病(T1～T2a)的首選治療方法。而閉孔反射是TURBT治療膀胱側壁腫瘤中的常見現(xiàn)象，極易影響手術效果，甚至引發(fā)穿孔、髂血管損傷出血、腫瘤種植等嚴重并發(fā)癥[1]。全麻和硬膜外聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯均可以有效地消除閉孔神經(jīng)反射[2]，但全麻對一些有心臟病、 肺功能障礙等基礎疾病的老年患者風險較大[3]。解放軍第95醫(yī)院于2015年4月至2017年4月對49例膀胱側壁淺表腫瘤患者行TURBT，其中17例采用硬膜外麻+腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，基本達到與全麻一樣的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組膀胱腫瘤患者49例，男31例，女18例; 年齡41～82歲。術前均行膀胱鏡檢查，單發(fā)或多發(fā)膀胱側壁腫瘤，病理活檢明確診斷為移行細胞癌。腫瘤直徑1.0～3.5 cm，臨床分期為T1～T2a，病史1～6個月。3組患者在性別、年齡、健康狀況、腫瘤數(shù)目等資料的比較上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表 1)，手術均由同一高年資醫(yī)生完成。

1.2手術方法49例患者根據(jù)麻醉方式分為3組。A組腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯組17例，患者硬膜外麻后，常規(guī)取截石位，消毒、鋪巾后經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，充盈膀胱，取恥骨上2橫指，使用經(jīng)皮腎穿刺針直視下垂直穿刺進入膀胱，在腫瘤邊緣2 cm處斜向腫瘤進針1～2 cm，根據(jù)腫瘤基底部大小可酌情沿腫瘤一周穿刺3～5針，回抽無血后注入1%利多卡因總量5～15 mL，以期達到滿意的阻滯效果。B組硬膜外麻18例、C組全麻14例。以上3組麻醉成功后常規(guī)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

表13組患者一般資料的比較

資料A組B組C組性別(例) 男151613 女221年齡(歲)61±1563±1660±14腫瘤直徑(cm)2．6±1．32．5±1．52．8±1．2腫瘤數(shù)目(例) 單發(fā)141412 多發(fā)342腫瘤位置(例) 左側1096 右側798

3組間比較，P>0.05。

1.3觀察指標術中是否出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、不可控制出血及住院天數(shù)等。

2 結 果

A組17例腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯患者中有1例出現(xiàn)輕微閉孔反射，予間隙切除未發(fā)生膀胱穿孔等并發(fā)癥；B組出現(xiàn)6例閉孔反射，其中3例輕微閉孔反射，2例明顯閉孔反射導致膀胱穿孔(均未引起不可控制出血)，1例改全麻后反射消除；C組均未出現(xiàn)閉孔反射。3組患者閉孔發(fā)射發(fā)生率及穿孔率比較，B組閉孔反射發(fā)生率及穿孔率明顯高于A組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)；A組與 C 組相比，閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率及穿孔率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組的住院天數(shù)比較，B組的住院天數(shù)較A、C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢哉f明硬膜外麻+腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯與全麻一樣有效地避免了閉孔神經(jīng)反射，且在電切鏡直視下穿刺，安全可靠，經(jīng)濟有效，易于開展，尤其是對于一些有心肺功能基礎疾病而不宜全麻的老年患者，更有可行性及必要性。

表23組患者閉孔發(fā)生率、穿孔率、住院天數(shù)比較

項目A組?B組C組?閉孔發(fā)射發(fā)生[例(%)]1/17(5．88)6/18(33．33)0/14(0)膀胱穿孔[例(%)]0/17(0)3/18(16．66)0/14(0)住院天數(shù)(x±s，d)5．0±0．56．5±0．54．5±0．5

與B組比較，*P<0.05。

3 討 論

TURBT治療膀胱癌具有微創(chuàng)特征，不但可以顯著提高膀胱癌患者的預后，同時對患者排尿功能的影響也比較小[ 4]。閉孔反射常常影響TURBT的手術效果[5]。閉孔神經(jīng)是腰神經(jīng)的分支之一，在骨盆中緊貼于膀胱外側壁肌膜層，在進行經(jīng)尿道膀胱側壁腫瘤電切時，電刺激容易引起閉孔反射，從而引起患側大腿內(nèi)收、內(nèi)旋，由于發(fā)生突然，術者往往很難預測，無法及時控制電切弧，常導致膀胱壁穿孔、 膀胱出血、 腫瘤腹腔種植等并發(fā)癥。受此影響，腫瘤往往難以徹底切除或切除過深引起嚴重并發(fā)癥。臨床上有些方法可一定程度上減少閉孔神經(jīng)反射，如將切除腫瘤部分套入膀胱電切鏡鏡鞘內(nèi)再行切除、間隙切除、電凝灼燒壞死等，但無法徹底消除閉孔神經(jīng)反射；傳統(tǒng)的多種閉孔神經(jīng)阻滯方法，大多具有盲目性，阻滯效果有時不確切，對于變異走形的閉孔神經(jīng)，成功率更低[ 6]。而我們采用經(jīng)恥骨上膀胱穿刺在電切鏡直視下沿腫瘤基底部一圈行局部浸潤麻醉，避免一些解剖因素的干擾，定位更加精準。本組資料結果表明，該方法比單純硬膜外麻醉組顯著減少了閉孔反射的發(fā)生率，基本達到與全麻一致的麻醉效果，又適用于一些心肺疾病不耐全麻的老年患者，同時醫(yī)療費用得到節(jié)省，減輕了患者的負擔。本研究出現(xiàn)1例輕微閉孔反射，分析其原因可能與麻醉深度、范圍及麻藥量有關，因未明顯影響手術操作，故予間隙電切完全切除腫瘤組織，未引起穿孔等并發(fā)癥。一些同行質(zhì)疑該法會增加腫瘤種植的風險，本組資料經(jīng)過半年的隨訪觀察，3組復發(fā)的概率并無明顯差異。且有研究表明該法無明顯增加腫瘤種植風險[ 7]。但仍需注意以下幾點：①控制進針位置，避開瘤體，我們選擇離腫瘤2 cm位置進針有一定的參考意義；②腫瘤基底較小時，盡量減少進針次數(shù)，減少種植機會；③即刻膀胱灌注化療對減少腫瘤種植有一定幫助。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合恥骨上膀胱穿刺腫瘤基底部閉孔神經(jīng)局部阻滯，無需使用氣管插管及肌松藥物，對呼吸和心臟功能影響很小，術后恢復快，對心

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