王 科，張智宇，吳吉濤，王永強(qiáng)，包益平

(煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科，山東青島 264000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是為促進(jìn)患者康復(fù)而采用一系列圍手術(shù)期的優(yōu)化路徑，以盡可能地減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，控制和減少并發(fā)癥，最大限度地縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用的多學(xué)科醫(yī)療模式理念[1-2]。它引領(lǐng)著21世紀(jì)現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展方向。

ERAS是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)全新的理念和開創(chuàng)性的醫(yī)療實(shí)踐。其不僅有賴于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)支持，需要麻醉、營養(yǎng)、手術(shù)室以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，而且必須在實(shí)踐中不斷地進(jìn)行總結(jié)和完善，對流程進(jìn)行系統(tǒng)性審核，最終依據(jù)推薦等級及質(zhì)量等級制定出具體的實(shí)施方案?，F(xiàn)就筆者多年來在泌尿外科醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)施加速康復(fù)的一些經(jīng)驗(yàn)和體會歸納、小結(jié)如下，以求教于同道。

1 ERAS入院的相關(guān)內(nèi)容

1.1一般情況—篩查及入院宣教目前術(shù)前篩查的內(nèi)容主要包括：①主治醫(yī)生按患者手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評估選擇患者，如患者合并嚴(yán)重心腦血管疾病，患者及家屬不接受快速康復(fù)理念的進(jìn)行篩除；②對患者依從性差，無法配合的都不建議進(jìn)入加速康復(fù)流程內(nèi)。ERAS理念的入院宣教是ERAS開始的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對患者進(jìn)行充分詳細(xì)的ERAS理念講解可以使患者充分了解ERAS理念，大大減少患者的顧慮及焦慮，提高患者ERAS執(zhí)行過程中的依從性，提高患者圍術(shù)期的配合能力，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是ERAS成功與否的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素[3-4]。

1.2營養(yǎng)評估營養(yǎng)是影響患者術(shù)后是否能進(jìn)行快速康復(fù)的重要一環(huán)，因此，在ERAS營養(yǎng)評估上通常也需要與營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行有效的營養(yǎng)評定，目的是初步評判是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)判定，對有營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)治療計(jì)劃[5-6]。目前，廣泛接受的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)，包括3個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分。

2 ERAS的相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備

2.1掌握手術(shù)適應(yīng)證患者術(shù)前需完善各種相關(guān)常規(guī)檢驗(yàn)及檢查，通過相關(guān)檢查對患者再次進(jìn)行耐受手術(shù)評估及快速康復(fù)評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇患者適合的手術(shù)方式，排除手術(shù)禁忌證是患者術(shù)后能否快速康復(fù)的重要一環(huán)。

2.2術(shù)前飲食方式傳統(tǒng)術(shù)前飲食指導(dǎo)方案是非急診手術(shù)患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期間反流誤吸導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson綜合征(胃酸吸入性肺炎)等。ERAS理念將傳統(tǒng)的術(shù)前進(jìn)食方式進(jìn)行了整改，在無胃腸道動(dòng)力障礙的患者，術(shù)前飲食方案更改建議為術(shù)前6 h前禁食固體食物、術(shù)前2 h禁飲[7-9]。目前研究表明，麻醉前2 h進(jìn)水不影響患者胃內(nèi)容物量或胃內(nèi)pH值，極少發(fā)生誤吸和反流；反之在術(shù)前縮短禁食禁水的患者，其饑餓感及饑渴感明顯下降，同時(shí)提升了患者的舒適度及活動(dòng)能力，更好地配合手術(shù)，而對臨床結(jié)局卻無明顯的影響[10]。有相關(guān)薈萃分析及系統(tǒng)性綜述研究表明，患者術(shù)前飲用含碳水化合物飲料與傳統(tǒng)禁食方案相比，能縮短患者住院時(shí)間，減少患者胰島素抵抗，減少術(shù)后心理及生理應(yīng)激性反應(yīng)[11]，縮短患者術(shù)后排氣時(shí)間，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)[12]。

2.3術(shù)前預(yù)防血栓的治療泌尿外科相對復(fù)雜的手術(shù)操作，惡性腫瘤自身高凝狀態(tài)，術(shù)后長時(shí)間臥床等因素均是靜脈血栓發(fā)生的高危因素。目前研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈉可以很好地降低靜脈血栓的發(fā)生率[13-14]。

3 ERAS的相關(guān)術(shù)中改變

3.1麻醉方式的改變多模式陣痛方式主要包括硬膜外麻醉和靜脈全身復(fù)合麻醉兩種主要麻醉方式，以及刀口局部浸潤麻醉的輔助陣痛模式。尤其值得一提的是刀口局部加用浸潤性麻醉藥物皮下注射(切口局部麻醉藥物首選羅哌卡因和布比卡因)，其鎮(zhèn)痛效果明顯，可達(dá)到術(shù)后12 h的切口鎮(zhèn)痛效果，可以縮短術(shù)后住院時(shí)間[15]。

3.2減少引流管留置泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)在很大程度上減少患者創(chuàng)傷，為患者減少和避免留置引流管提高了可靠的技術(shù)保障。目前雖然沒有相關(guān)研究或證據(jù)表明減少腹腔或腹膜后等各種引流管及導(dǎo)尿管對患者術(shù)后恢復(fù)具有推動(dòng)作用，但ERAS理念仍支持在手術(shù)相對順利、創(chuàng)面小、出血少、術(shù)后感染幾率低的情況下可減少或避免各種引流管的留置[16]。

3.3術(shù)中監(jiān)測①體溫檢測：術(shù)中維持患者體溫監(jiān)測體溫>36 ℃，有利于患者麻醉復(fù)蘇，減少刀口感染，減少患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少出血的發(fā)生率。措施可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫。②液體檢測：避免患者液體過量及容量不足，是術(shù)中進(jìn)行液體監(jiān)測的目的?，F(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。基礎(chǔ)量為1～2 mL/(kg·h)，按需給予1～2 L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1∶1補(bǔ)充晶體液、膠體液和(或)血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度[17-19]。

4 ERAS的術(shù)后恢復(fù)內(nèi)容

4.1飲食改變傳統(tǒng)的術(shù)后飲食方式建議患者術(shù)后常規(guī)禁飲食，直到肛門排氣或者聽到腸鳴音排除腸梗阻后才能進(jìn)食，術(shù)后饑餓和腸道休息不利于傷口和吻合口的愈合。ERAS理念建議患者在術(shù)后麻醉復(fù)蘇后開始進(jìn)食少量清水，術(shù)后2 h根據(jù)患者耐受程度逐漸加量，術(shù)后4 h就應(yīng)鼓勵(lì)患者口服進(jìn)食，進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加[20-23]。總之，術(shù)后中斷營養(yǎng)攝入是不必要的，患者如果沒有并發(fā)癥，根據(jù)耐受情況，口服飲食和液體盡可能越早越好，推薦術(shù)后24 h內(nèi)或者理想狀態(tài)術(shù)后4 h內(nèi)進(jìn)食。如果早期口服營養(yǎng)不能啟動(dòng)，營養(yǎng)支持通過腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)啟動(dòng)應(yīng)該越早越好。

4.2預(yù)防性鎮(zhèn)痛疼痛是患者術(shù)后最主要的應(yīng)激因素之一，術(shù)后疼痛阻礙患者早期床下活動(dòng)，阻礙患者咳嗽咯痰，從而容易誘發(fā)患者術(shù)后肺炎、靜脈血栓的發(fā)生率，延遲患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，延長患者出院時(shí)間。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛首先口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。建議患者術(shù)后2 h即開始口服陣痛藥物預(yù)防性陣痛。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障[24]。

4.3早期床下活動(dòng)傳統(tǒng)泌尿外科圍術(shù)期觀念建議患者長期臥床，不僅增加患者下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生率，還會引起患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)延遲、胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。ERAS理念積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后4 h開始早期床邊活動(dòng)，術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)2 h以上，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h以上。目前，大多數(shù)患者術(shù)后當(dāng)天可下床活動(dòng)。但還缺乏早期活動(dòng)在泌尿外科術(shù)后患者中作用的研究，無直接證據(jù)反映術(shù)后早期活動(dòng)對術(shù)后恢復(fù)的影響。

4.4盡早去除引流管傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。目前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后盡早拔除引流管，有助于減少術(shù)后感染發(fā)生率，促進(jìn)患者早期床邊活動(dòng)，減少血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥，減少患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。

對于回腸代膀胱等較大手術(shù)，圍術(shù)期不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。有研究表明，對于腹部手術(shù)行常規(guī)留置鼻胃管與不留置鼻胃管的患者相比，后者肺部并發(fā)癥明顯減少，而排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。盡量減少使用導(dǎo)尿管或盡早拔除(如腎上腺、腎癌等相關(guān)手術(shù))，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長的獨(dú)立預(yù)后因素。在無特殊情況下，建議患者術(shù)后立即或術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管[25]。

4.5預(yù)防性鎮(zhèn)吐惡心、嘔吐是術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，因此術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)吐也是減少患者應(yīng)激表現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)[26]。ERAS理念通過術(shù)后患者早期進(jìn)食可以早期促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，達(dá)到一定緩解術(shù)后胃腸道不適的癥狀。五羥色胺拮抗劑仍然被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的首選藥物。聯(lián)合使用兩種止吐藥物，如：多巴胺受體拮抗劑(甲氧胃復(fù)安)、抗組胺藥物等，可以有效減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。對于癥狀較重的患者，給予復(fù)合小劑量激素(潑尼松、地塞米松)聯(lián)合使用其效果更好。

5 ERAS的院外隨訪及系統(tǒng)審核

應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，縮短患者住院時(shí)間及早期出院，并非ERAS的終極目的，患者順利康復(fù)才是最終目標(biāo)。因此，詳實(shí)制定患者出院標(biāo)準(zhǔn)更加重要?；緲?biāo)準(zhǔn)為：無需液體治療；恢復(fù)固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好；自由活動(dòng)。

對于ERAS患者院外相關(guān)隨訪和監(jiān)測更加重要，通過電話或門診指導(dǎo)患者對切口及引流管的護(hù)理，對可能的并發(fā)癥應(yīng)有所預(yù)料和警惕，建立“綠色通道”，隨時(shí)滿足患者因并發(fā)癥而再次入院的需求。

最近的Cochrane 系統(tǒng)性回顧證明對醫(yī)療措施的有效性審核可以提高醫(yī)療水平[27]。系統(tǒng)地審核ERAS 流程中各項(xiàng)措施的有效性、醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行情況、患者依從性和臨床結(jié)果，可以充分了解流程是否合理。而ERAS 能夠成功實(shí)施的關(guān)鍵在于制定合理的流程和嚴(yán)格的執(zhí)行，因此，系統(tǒng)性的審核就顯得至關(guān)重要。

6 ERAS執(zhí)行后在泌尿外科分病種的相關(guān)對照分析

以下將ERAS組與對照組進(jìn)行比較，將分病種患者的術(shù)后首次飲水時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間尿管、引流管拔出時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的指標(biāo)進(jìn)行對比。

6.1腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)將我科2016年3至12月收治的128例前列腺癌患者，隨機(jī)分成ERAS組54例、傳統(tǒng)對照組74例，將兩組進(jìn)行比較。兩組采用相同的手術(shù)方式，在年齡、體質(zhì)指數(shù)、血PSA、Gleason評分、臨床分期等資料具有可比性(P>0.05，表1)。

觀察指標(biāo)ERAS組(54例)對照組(74例)t值P值術(shù)后首次飲水時(shí)間(h)2．5±0．630．7±12．9-16．09<0．001術(shù)后首次下床時(shí)間(h)8．7±2．273．1±4．774．91<0．001術(shù)后首次排氣時(shí)間(h)8．8±7．130．6±23．3-6．41<0．001尿管拔除時(shí)間(d)1．4±0．6 6．6±0．7-34．82<0．001引流管拔除時(shí)間(d)2．5±0．5 7．8±1．1-26．54<0．001住院時(shí)間(d)3．8±1．7 9．2±2．7-11．54<0．001住院費(fèi)用(萬元)4．0±0．3 4．8±0．3-12．6<0．001

6.2腹腔鏡腎癌部分切除術(shù)將我科2015年6月至2016年12月收治的147例行腎部分切患者，其中69例患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS方案，設(shè)為ERAS組；78例圍手術(shù)期應(yīng)用傳統(tǒng)處理方案，設(shè)為對照組。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤位置、大小、ASA分級等具有可比性(P>0.05，表2)。

觀察指標(biāo)ERAS組(69例)對照組(78例)t值P值觀術(shù)后首次飲水時(shí)間(h)2．2±0．428．1±10．6-21．25<0．001術(shù)后首次下床時(shí)間(h)1．5±0．4 7．4±0．6-69．25<0．001術(shù)后首次排氣時(shí)間(h)8．6±1．935．1±15．5-15．01<0．001尿管拔除時(shí)間(d)1．1±0．2 7．0±0．6-76．46<0．001引流管拔除時(shí)間(d)2．4±0．3 7．2±0．5-67．28<0．001住院時(shí)間(d)3．0±0．2 8．2±0．6-58．73<0．001住院費(fèi)用(萬元)3．1±0．2 4．2±0．1-41．80<0．001

6.3腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)將我科于2016年1至12月收治的87例行腎上腺腫瘤患者的臨床資料，其中37例患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS方案，設(shè)為ERAS組；50例圍手術(shù)期應(yīng)用傳統(tǒng)處理方案，設(shè)為傳統(tǒng)組。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤位置及大小等具有可比性(P>0.05，表3)。

觀察指標(biāo)ERAS組(37)對照組(50例)t值P值術(shù)后首次飲水時(shí)間(h) 2．1±0．1 20．7±7．9 -23．09 <0．001 術(shù)后首次下床時(shí)間(h) 7．0±1．7 27．1±5．6 -74．91 <0．001 術(shù)后首次排氣時(shí)間(h) 6．6±1．9 37．2±10．0 -6．41 <0．001尿管拔除時(shí)間(d)1．0±0．2 2．9±0．3-13．82<0．001引流管拔除時(shí)間(d) 1．0±0．3 5．1±0．4 -26．54 <0．001住院時(shí)間(d)2．7±0．3 6．5±0．6-11．54<0．001住院費(fèi)用(萬元)2．0±0．3 3．8±0．3-12．6<0．001

7 ERAS理念在泌尿外科的展望

加速康復(fù)外科理念于1990年由丹麥HENRIK KEHLET教授提出，是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的一種將原有的一系列圍手術(shù)期常規(guī)措施通過科學(xué)優(yōu)化改良后的新型外科理念。ERAS理念最早實(shí)行在胃腸外科，目前加速康復(fù)理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至泌尿外科、普通外科、骨科、心胸外科、婦科等多個(gè)外科領(lǐng)域，并取得了良好效果[28]。在我國黎介壽院士最早于1997年將加速康復(fù)外科理念引入國內(nèi)[29]，經(jīng)過20年，目前已在胃腸外科、泌尿外科、婦科等多個(gè)外科領(lǐng)域迅速開展。目前手術(shù)方式的改進(jìn)，特別是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)加快了患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，但是麻醉方式及圍術(shù)期護(hù)理模式的改變，使得加速康復(fù)外科進(jìn)一步向前發(fā)展，通過圍手術(shù)期的路徑設(shè)計(jì)多通道從而實(shí)現(xiàn)患者早期恢復(fù)，同時(shí)盡早維持術(shù)前器官功能和減少手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，已經(jīng)使得外科系統(tǒng)進(jìn)入了劃時(shí)代的挑戰(zhàn)過程?？焖倏祻?fù)的核心要素包括入院宣教、術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)備、術(shù)中流程嚴(yán)格執(zhí)行、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化治療等一系列措施，同時(shí)要求多學(xué)科協(xié)作，如麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、患者間相互協(xié)作，最終促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

近20年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式等的建立，都為ERAS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性。泌尿外科ERAS流程的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，各科室專家共同參與并成立規(guī)范化的管理團(tuán)隊(duì)，制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實(shí)際。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地簡單化理解ERAS理念及各種優(yōu)化措施。踐行ERAS仍需堅(jiān)持個(gè)體化原則，以使患者最大獲益。

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