周君 陳志敏

上海交通大學附屬蘇州九龍醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州 215000

根管治療是臨床保護患牙完整性的有效方法，但通常情況下，患牙在根管治療后僅剩余較薄的牙體組織，牙髓營養(yǎng)供給來源被切斷，極易發(fā)生斷裂[1]。為恢復牙體缺損形態(tài)和功能，及時、有效的牙體修復極為必要，但既往臨床常用的烤瓷熔附金屬全冠存在制作流程復雜、體積收縮明顯等弊端，遠期臨床效果不夠理想[2]。全瓷高嵌體的出現(xiàn)，為根管治療后牙體缺損的修復提供了新的選擇，其牙體預備量少、生物相容性好、美觀度佳等優(yōu)勢也已得到廣泛認可[3]。我院于2015年1月至2016年1月，將全瓷高嵌體用于80例（91顆）根管治療后牙體缺損的修復，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例（91顆）根管治療后牙體缺損，缺損牙體類型：磨牙65顆，前磨牙26顆；缺損牙體位置：上頜牙48顆，下頜牙43顆。均符合全瓷高嵌體修復適應證，包括根管治療后牙冠缺損≥1個牙尖、患牙牙周狀況良好、X線片顯示根管充填為恰填且牙槽骨吸收1/3以內(nèi)等[4]，排除有緊咬牙或夜磨牙習慣者以及依從性不佳者。

1.2 修復方案

于根管治療約1周后行全瓷高嵌體修復，1）牙體預備：于自然光下，使用3D Master比色板（德國Vita公司）行牙齒比色，將髓腔內(nèi)暫封材料去除，根管口以流體樹脂封閉，消除髓腔壁側(cè)倒凹；而后將 面降低1.5～2.0 mm，頰舌側(cè)、近遠中牙體預備成無倒凹，洞壁外展6°～10°，需保證預備體線角清晰、轉(zhuǎn)角圓鈍，盡可能將天然牙體組織完整保留，并將不足1.5 mm的薄壁弱尖去除[5]；使用聚醚硅橡膠印模材料（美國3M公司）制取工作側(cè)印模，使用藻酸鹽印模制取對頜印模，以超硬石膏完成石膏灌注；分別以O(shè)-Bite咬合記錄硅橡膠（德國DMG公司）、Clip F光固化暫封材料（德國VOCO公司）行咬合記錄、牙齒暫封。2）義齒加工：將模型、咬合記錄硅膠、加工設(shè)計單送至上?；圬S數(shù)字化義齒加工中心，完成全瓷高嵌體的加工制作；3）拋光粘接：口內(nèi)試戴全瓷高嵌體，檢查邊緣密合性、咬合關(guān)系、顏色匹配性及整體美觀性，而后實施拋光、酸蝕處理操作，使用Variolink N雙固化樹脂（列支敦士登公國Ivoclar Vivadent公司）完成粘接后，調(diào)整咬合關(guān)系，表層光固化1～2 s[6]?；颊咝迯颓昂缶邮芸谇恍l(wèi)生知識宣教。

1.3 修復效果評價

囑患者修復后6個月、12個月、18個月門診復查，每次復查時參照美國公共衛(wèi)生部（USPHS）牙科修復材料評價標準[7]，對修復體完整度、邊緣密合性、邊緣染色、修復體表面質(zhì)地、牙體完整、顏色匹配、牙齦健康狀況、鄰接關(guān)系、全口衛(wèi)生狀況進行評價，各項目包括A、B、C共3個等級。于末次隨訪時進行效果評估，顯效：修復牙體完好、穩(wěn)定，邊緣密合性佳，咀嚼及咬合功能恢復良好，未見牙齦炎；有效：修復牙體完好、較穩(wěn)定， 邊緣存在一定裂隙，咀嚼及咬合功能恢復一般，伴或不伴輕度牙齦炎；無效（失?。盒迯腕w折裂、修復體脫落、牙體斷裂、繼發(fā)齲，咀嚼和咬合功能完全喪失[8]?？傆行?顯效率＋有效率。此外，末次隨訪時發(fā)放自制調(diào)查問卷，由患者根據(jù)對修復體顏色、修復體外形、舒適度、就診時間和次數(shù)的滿意度進行打分，總分100分，91～100分為非常滿意，81～90分為滿意，71～80分為一般，70分及以下為不滿意?？倽M意度=非常滿意率＋滿意率。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS18.0進行分析，數(shù)據(jù)均以（n/%）表示，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 修復后6、12、18個月修復體效果評價（n/%）

2 結(jié)果

患者修復后6個月各項評價項目均達A級，修復后12個月、修復后18個月，患者全口衛(wèi)生情況明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他各項評價指標未見明顯變化。見表1。末次隨訪時臨床療效評價結(jié)果：顯效79顆，有效9顆，無效3顆，總有效率為96.70%（88/91）；滿意度：非常滿意69例，滿意8例，一般2例，不滿意1例，總滿意度為96.25%（77/80）。

3 討論

完好的牙體修復是保證根管治療遠期療效的基礎(chǔ)，但目前臨床常用的樁核冠修復需磨除大量牙體組織，對基牙抗力結(jié)構(gòu)和抗力水平造成了較大破壞，不僅易導致根裂，還對基牙牙周組織帶來了不良影響[9]。因此，越來越多的學者認為，盡可能少的牙體預備、盡可能多的牙體組織保留是修復的主要原則[10]。

與傳統(tǒng)全冠相比，高嵌體可覆蓋功能尖，故能夠大面積分散咬合力，降低牙冠折裂風險[11]。其次，該修復材料可嵌入牙體，并利用已有窩洞和髓腔固位，能夠保證健康壓力組織的大部分保留，對增強牙體抗力具有積極意義。同時，修復體大部分邊緣位于齦上，能夠在保留患牙天然解剖結(jié)構(gòu)的同時，提高牙體外形的清晰度、保證鄰接關(guān)系、防止食物嵌塞，從而保護牙周組織健康、降低繼發(fā)齲發(fā)生風險[12]。此外，高嵌體無需樁道預備，可有效避免樁道預備操作帶來的側(cè)穿、樁斷裂及根斷裂風險，在增強牙頸部抗力方面發(fā)揮重要作用[13]。因此，高嵌體更符合微創(chuàng)修復理念原則。

此次研究選用的E-Max全瓷高嵌體是二矽酸鋰增強的玻璃陶瓷，結(jié)晶前強度約為150 MPa，經(jīng)燒結(jié)后強度可達到360 MPa，能夠完全滿足單牙使用要求，且色相、明度和彩度也有所改變，其較好的光學性能使得修復體顏色可達到與天然牙協(xié)調(diào)一致[14]。較金屬高嵌體而言，全瓷高嵌體無致敏性、無毒性，生物相容性較佳，且彈性模量和硬度與牙釉質(zhì)相似，故能夠在完成牙體缺損修復的同時，盡最大限度降低患者使用不適感，保證修復體舒適性[15]。本次91顆患牙在修復后6個月時，修復體完整性、修復體顏色、修復體邊緣密合性等指標均達到USPHS標準的A級，顯現(xiàn)出該技術(shù)確切的近期療效。得益于全瓷高嵌體較高的穩(wěn)定性與整體抗折強度[16]，患者修復后12個月、修復后18個月修復體表面質(zhì)地、鄰接關(guān)系及牙體完整度亦未見明顯變化，說明全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損的中期療效與安全性亦值得肯定。

但是患者修復后12個月全口衛(wèi)生情況顯著下降，有少量牙結(jié)石出現(xiàn)，考慮與患者口腔衛(wèi)生教育依從性不佳有關(guān)。同時，有學者指出，由于全瓷高嵌體邊緣線較長，也在一定程度上增加了口腔衛(wèi)生保持的困難度[17]，因此，應注重患者修復前后口腔衛(wèi)生宣教。同時，鑒于高嵌體在較高的破壞載荷下易出現(xiàn)不可修復性破壞的較高風險[18]，在應用時應將牙體裂紋、緊咬牙、夜磨牙列為禁忌證。

此次研究的局限性在于隨訪時間有限，未能明確全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損的遠期療效?？傮w而言，在慎重選擇適應證的前提下，應用全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損可靠、有效。

[1] COLLARES K, CORRêA M B, LASKE M, et al. A practicebased research network on the survival of ceramic inlay/onlay restorations[J]. Dent Mater, 2016, 32(5)： 687-694.

[2] EDELHOFF D, LIEBERMANN A, BEUER F, et al. Minimally invasive treatment options in fixed prosthodontics[J].Quintessence Int, 2016, 47(3)： 207-216.

[3] 黃琛琛, 潘麗娜, 張偉, 等. CAD/CAM全瓷高嵌體修復根管治療后牙體缺損的臨床評價[J]. 口腔醫(yī)學研究, 2016, 32(10)：1056-1059.

[4] KOLLMUSS M, KIST S, GOEKE J E, et al. Comparison of chairside and laboratory CAD/CAM to conventional produced all-ceramic crowns regarding morphology, occlusion, and aesthetics[J]. Clin Oral Investig, 2016, 20(4)： 791-797.

[5] ILGENSTEIN I, ZITZMANN N U, BüHLER J, et al. Inf l uence of proximal box elevation on the marginal quality and fracture behavior of root-f i lled molars restored with CAD/CAM ceramic or composite onlays[J]. Clin Oral Investig, 2015, 19(5)： 1021-1028.

[6] SARIDAG S, TUGRUL S, OZYESIL A G, et al. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with ceramic inlays and different base materials[J]. Dent Mater J, 2015, 34(2)：175-180.

[7] CHREPA V, KONSTANTINIDIS I, KOTSAKIS G A, et al. The survival of indirect composite resin onlays for the restoration of root fi lled teeth： a retrospective medium-term study[J]. Int Endod J, 2014, 47(10)： 967-973.

[8] HOMSY F, EID R, EL GHOUL W, et al. Considerations for Altering Preparation Designs of Porcelain Inlay/Onlay Restorations for Nonvital Teeth[J]. J Prosthodont, 2015, 24(6)：457-462.

[9] 何濱, 李秋紅, 張鳳鳴. Ceramage聚合瓷嵌體修復牙體缺損療效觀察[J]. 中國實用口腔科雜志, 2016, 9(8)： 484-487.

[10] CHAAR M S, KERN M. Five-year clinical outcome of posterior zirconia ceramic inlay-retained FDPs with a modif i ed design[J].J Dent, 2015, 43(12)： 1411-1415.

[11] SANTOS M J M C, FREITAS M C, AZEVEDO L M, et al.Clinical evaluation of ceramic inlays and onlays fabricated with two systems： 12-year follow-up[J]. Clin Oral Investig, 2016,20(7)： 1683-1690.

[12] 李智, 高承志, 許永偉, 等. 鑄造陶瓷高嵌體修復根管治療后前磨牙的3年臨床效果觀察[J]. 華西口腔醫(yī)學雜志, 2015, 33(3)：263-266.

[13] SENER-YAMANER I D, EKICI B, SERTG?Z A, et al. Finite element analysis on the optimal material choice and cavity design parameters for MOD inlays exposed to different force vectors and magnitudes[J]. J Adhes Sci Technol, 2017, 31(1)：8-20.

[14] SCHAEFER O, DECKER M, WITTSTOCK F, et al. Impact of digital impression techniques on the adaption of ceramic partial crowns in vitro[J]. J Dent, 2014, 42(6)： 677-683.

[15] CHEN C, TRINDADE F Z, DE JAGER N, et al. The fracture resistance of a CAD/CAM Resin Nano Ceramic (RNC) and a CAD ceramic at different thicknesses[J]. Dent Mater, 2014,30(9)： 954-962.

[16] 周進茹, 陳西文, 朱智敏. 全瓷冠與高嵌體用于修復鄰( )面缺損根管治療后下頜磨牙抗折強度對比研究[J]. 中國實用口腔科雜志 , 2017, 10(1)： 26-30.

[17] RAND A, KOHORST P, GREULING A, et al. Stress Distribution in All-Ceramic Posterior 4-Unit Fixed Dental Prostheses Supported in Different Ways： Finite Element Analysis[J]. Implant Dent, 2016, 25(4)： 485-491.

[18] WEIQIANG Y U, KEWU G U O, ZHANG B, et al. Fracture resistance of endodontically treated premolars restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns or onlays and luted with two luting agents[J]. Dent Mater J, 2014, 33(3)： 349-354.