楊錦旺 田榮華 薛明月

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇海安 226600

重癥肺炎患可出現(xiàn)臟器功能不全甚至功能衰竭，而發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征者，其28 d內(nèi)病死率高達(dá)25%～30%[1]。既往研究表明，若能早期判斷重癥肺炎患者病死風(fēng)險(xiǎn)并予以及時(shí)、合理的干預(yù)，患者預(yù)后質(zhì)量有望得到改善，作為炎癥的生物學(xué)標(biāo)志物，近年來降鈣素原（Procalcitonin，PCT）與D-二聚體（D-dimer，D-D）在各類感染性疾病的診治及預(yù)后評(píng)估中受到了廣泛關(guān)注[2-3]。本研究就PCT、D-D動(dòng)態(tài)變化在評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后中的價(jià)值進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2014年5月至2017年2月我科收治的133例成年重癥肺炎患者。按照2007年美國感染病學(xué)會(huì)/胸科學(xué)會(huì)聯(lián)合指南制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診；排除病原學(xué)檢查以非細(xì)菌感染為主者，合并心源性休克、燒傷者，入組前1個(gè)月內(nèi)有器官移植史者，以及入院48 h內(nèi)病死者。

1.2 指標(biāo)整理

整理患者一般臨床資料（年齡、性別、合并癥、肺炎類型、機(jī)械通氣等）及APACHE Ⅱ評(píng)分，并于入組后定期監(jiān)測(cè)其血清PCT、D-D水平變化，記錄入院后24 h內(nèi)PCT、D-D初始值及峰值，據(jù)此判定其異常率[5]：PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，正常參考值范圍0～0.5 ng/mL；D-D檢測(cè)采用免疫比濁法，正常參考值范圍0～0.7 mg/L。

1.3 分析方法

按照患者預(yù)后情況，計(jì)算患者病死率，并比較存活組和死亡組兩組患者一般臨床資料，PCT、D-D水平變化及APACHE Ⅱ初始值差異；所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC曲線），根據(jù)曲線下面積（AUC）計(jì)算APACHE Ⅱ評(píng)分以及PCT、D-D初始值、峰值預(yù)測(cè)患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

133例患者中，69例存活，64例病死，病死率為48.12%。存活組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣率、惡性腫瘤患病率低于病死組，其社區(qū)獲得性肺炎構(gòu)成比高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與病死組患者一般臨床資料比較（n/%）

（表1）續(xù)

2.2 PCT、D-D變化

存活組PCT初始值、峰值及D-D峰值均低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者D-D初始值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCT初始值、峰值及D-D峰值異常者的病死率高于正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC曲線示，APACHE Ⅱ評(píng)分（AUC=0.871）、PCT峰值（AUC=0.855）、D-D峰值（AUC=0.802）、PCT初始值（AUC=0.728）預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后的AUC均＞0.700，預(yù)測(cè)價(jià)值較好（P＜0.05）。見圖1。

圖1 APACHE Ⅱ評(píng)分、PCT、D-D預(yù)測(cè)重癥肺炎患者病死率的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎是指伴有休克癥狀的肺炎，患者往往存在混合感染，且常伴有全身中毒癥狀、臟器功能不全甚至衰竭[6-8]，本研究133例患者病死率也高達(dá)48.12%?；颊卟∷缆瘦^高主要與膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，全身炎性反應(yīng)綜合征所致膿毒血癥可誘發(fā)呼吸衰竭發(fā)生與加劇，而呼吸衰竭的發(fā)生意味著肺組織損傷、病原菌血行播散加快，導(dǎo)致膿毒血癥癥狀進(jìn)行性加重，形成惡性循環(huán)[9-10]。因此，若能在患者病變?cè)缙诹私庠u(píng)估其病死風(fēng)險(xiǎn)并開展有效的治療，多數(shù)患者急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)展進(jìn)程可得到有效逆轉(zhuǎn)，預(yù)后質(zhì)量也可得到明顯改善[11]。然而，當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的APACHE Ⅱ評(píng)分雖然在評(píng)判重癥肺炎患者預(yù)后質(zhì)量方面價(jià)值突出，但所需指標(biāo)復(fù)雜繁多、評(píng)估方法復(fù)雜，難以滿足臨床及時(shí)診斷需求，因此，當(dāng)前臨床急需一種敏感性高、易于檢測(cè)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12-13]。

PCT是一種降鈣素前體物質(zhì)，當(dāng)細(xì)菌感染尤其是重癥細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT水平可見明顯升高，而在病毒性感染、免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病中，血清PCT水平一般無明顯變化或僅見輕度升高，故PCT一直被作為全身細(xì)菌感染的常用標(biāo)志物[14]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT水平與炎癥疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，且隨著炎癥及病情的有效控制，患者血清PCT水平可逐漸恢復(fù)正常[15]。在本次研究中，病死組患者PCT初始值異常率為40.63%，而峰值異常率則升至65.63%， ROC曲線也印證了PCT初始值、峰值對(duì)于重癥肺炎患者預(yù)后的較高預(yù)測(cè)價(jià)值，且峰值PCT預(yù)測(cè)能力與APACHE Ⅱ評(píng)分較為接近。

作為纖維蛋白經(jīng)纖溶酶交聯(lián)水解后形成的產(chǎn)物中最小片段，D-D可反映機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，而大量研究已證實(shí)凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮的重要作用[16]。本研究結(jié)果示，存活組D-D峰值異常率為52.17%，而病死組D-D峰值異常率達(dá)到92.19%，說明D-D水平的上升可反映患者預(yù)后，與過往D-D水平與重癥肺炎患者病情具有相關(guān)性的研究結(jié)論一致[17]，而ROC曲線示，D-D初始值對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值有限，考慮與重癥肺炎發(fā)生早期患者尚未出現(xiàn)明顯凝血功能紊亂有關(guān)。

此外，在一般資料的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，病死組患者肺炎類型以醫(yī)院獲得性肺炎為主，且機(jī)械通氣率、惡性腫瘤患病率更高，說明該組患者免疫系統(tǒng)損傷明顯、基礎(chǔ)狀態(tài)較差且病情更為嚴(yán)重，與過往研究示社區(qū)獲得性肺炎患者病死率偏高存在一定出入[18]，可能的原因?yàn)楸镜貐^(qū)近年來愈發(fā)注重社區(qū)獲得性肺炎的防治，以及此次研究納入的患者中老年人群占比較低?？傮w而言，在注重PCT、D-D監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情嚴(yán)重度、合并癥以及肺炎類型綜合評(píng)估其病死風(fēng)險(xiǎn)。

[1] ATES H, ATES I, BOZKURT B, et al. What is the most reliable marker in the differential diagnosis of pulmonary embolism and community-acquired pneumonia?[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2016, 27(3)： 252-258.

[2] FAVERIO P, SIBILA O. New biomarkers in communityacquired pneumonia： Another step in improving outcome prediction[J]. Respirology, 2017, 22(3)： 416-417.

[3] RODELO J R, DE L R G, VALENCIA M L, et al. D-dimer is a signif i cant prognostic factor in patients with suspected infection and sepsis[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(9)：1991-1999.

[4] KOLDITZ M, BRAEKEN D, EWIG S, et al. Severity assessment and the immediate and long-term prognosis in community-acquired pneumonia[C]//Seminars in respiratory and critical care medicine. Thieme Medical Publishers, 2016,37(6)： 886-896.

[5] 馬宣, 丁學(xué)梅, 張暉,等. 氨基末端腦鈉肽前體及D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病并肺動(dòng)脈高壓中的診斷價(jià)值[J]. 臨床誤診誤治 , 2016,29(10)：56-57.

[6] YANG M, GAO H, CHEN J, et al. Bacterial coinfection is associated with severity of avian influenza A (H7N9), and procalcitonin is a useful marker for early diagnosis[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2016, 84(2)： 165-169.

[7] ARINUMA Y, NOGI S, ISHIKAWA Y, et al. Fatal complication of Legionella pneumophila pneumonia in a tocilizumab-treated rheumatoid arthritis patient[J]. Intern Med, 2015, 54(9)： 1125-1130.

[8] RELLO J, PEREZ A. Precision medicine for the treatment of severe pneumonia in intensive care[J]. Expert Rev Respir Med,2016, 10(3)： 297-316.

[9] ANDALUZ-OJEDA D, NGUYEN H B, MEUNIER-BEILLARD N, et al. Superior accuracy of mid-regional proadrenomedullin for mortality prediction in sepsis with varying levels of illness severity[J]. Ann Intensive Care, 2017, 7(1)： 15.

[10] 高戈, 馮喆, 常志剛,等. 2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2013, 25(8)：501-505.

[11] M E BA Z A A A, Y I L M A Z M B, L E V Y P, e t a l.Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure： a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine[J]. Eur J Heart Fail, 2015, 17(6)： 544-558.

[12] BLACK A D. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia[J]. Pneumonia, 2016, 8(1)： 2.

[13] 邢豫賓, 戴路明, 趙芝煥,等. 血清降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)結(jié)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥早期診斷和預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià)[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2008, 20(1)：23-28.

[14] CAYROL J, MIGUEZ M C, GUERRERO G, et al. Diagnostic accuracy and prognostic utility of D Dimer in acute appendicitis in children[J]. Eur J Pediatr, 2016, 175(3)： 313-320.

[15] VIASUS D, DEL RIO-PERTUZ G, SIMONETTI A F, et al.Biomarkers for predicting short-term mortality in communityacquired pneumonia： a systematic review and meta-analysis[J].J Infect, 2016, 72(3)： 273-282.

[16] TAZóN-VARELA M A, MU?OZ-CACHO P, ALONSOVALLE H, et al. The amino-terminal fragment of probrain natriuretic peptide in plasma as a biological marker for predicting mortality in community-acquired pneumonia： a cohort study[J]. J Acad Emerg Med, 2016, 15(1)： 30.

[17] ARITA Y I, AKUTSU K, YAMAMOTO T, et al. A fever in acute aortic dissection is caused by endogenous mediators that inf l uence the extrinsic coagulation pathway and do not elevate procalcitonin[J]. Intern Med, 2016, 55(14)： 1845-1852.

[18] MARTIN-LOECHES I, BOS L D, POVOA P, et al. Tumor necrosis factor receptor 1 (TNFRI) for ventilator-associated pneumonia diagnosis by cytokine multiplex analysis[J]. Intens Care Med Exp, 2015, 3(1)： 26.