宋光澤 趙慧霞

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，北京 100048

膝關(guān)節(jié)周圍是骨巨細(xì)胞瘤（Giant cell tumor of bone，GCT）的好發(fā)部位，約占全身GCT的60%以上，其特點(diǎn)包括潛在侵襲性、局部復(fù)發(fā)性以及較低的腫瘤轉(zhuǎn)移性[1]。由于膝關(guān)節(jié)活動量大、關(guān)節(jié)功能復(fù)雜，而人工假體、大骨塊移植難以滿足膝關(guān)節(jié)的強(qiáng)大支撐需要，故目前GCT刮除術(shù)聯(lián)合瘤腔填充骨水泥已成為膝關(guān)節(jié)周圍GCT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。然而，也有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)面下填充骨水泥可造成關(guān)節(jié)軟骨損害，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)源性關(guān)節(jié)炎，對關(guān)節(jié)功能存在不良影響[3]。因此，本研究回顧了71例患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并分析影響術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2010年2月至2015年2月于我科接受GCT刮除術(shù)及骨水泥填充治療隨訪資料完整的71例膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者情況；71例患者中，男40例，女31例，年齡18～67歲，平均（35.19±8.40）歲；腫瘤部位：股骨38例，脛骨33例；Campanacci分級[4]：Ⅰ級8例，Ⅱ級49例，Ⅲ級14例。

GCT刮除術(shù)根據(jù)瘤體部位選擇手術(shù)入路[5]，鑿開骨窗，充分暴露瘤體，使用刮勺、磨鉆反復(fù)搔刮、沖洗，直至顯露正常骨質(zhì)；使用電刀燒灼、磨鉆打磨，將瘤腔直徑擴(kuò)大3～5 mm，徹底刮除腫瘤組織后，使用雙氧水、生理鹽水反復(fù)浸泡、沖洗瘤腔，最后行骨水泥填充（瘤腔超過橫軸線者，予輔助滅活骨水泥填充鋼板螺釘內(nèi)固定）[6]。71例患者中，15例于骨水泥填充前接受自體髂骨松質(zhì)骨關(guān)節(jié)軟骨下植骨。術(shù)后麻醉清醒且切口疼痛減輕后即可開始膝關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸功能鍛煉，未行植骨治療者，手術(shù)2周后明確切口愈合即可開始無痛負(fù)重行走鍛煉；行植骨治療者，術(shù)后3個月開始完全負(fù)重行走[7]。

1.2 分析方法

繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎判定標(biāo)準(zhǔn)參照Aboulafia分級系統(tǒng)[8]：0級：關(guān)節(jié)輪廓正常、間隙未見狹窄；1級：關(guān)節(jié)面輕度不規(guī)則；2級：關(guān)節(jié)面中度不規(guī)則，合并關(guān)節(jié)間隙狹窄＜2 mm、內(nèi)外翻＜5°；3級：關(guān)節(jié)間隙狹窄≥2 mm或出現(xiàn)半脫位跡象；4級：關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)外翻≥5°，半脫位≥5 mm或關(guān)節(jié)面完全缺損、關(guān)節(jié)上下骨直接接觸；關(guān)節(jié)退變分級≥1級即判定為繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。按照患者骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況，將繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者納入繼發(fā)組，將未繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者納入未繼發(fā)組，比較兩組患者基線資料及治療方案，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響患者術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)因素。其中，關(guān)節(jié)功能評價參照美國骨腫瘤協(xié)會功能評分系統(tǒng)[9]，包括疼痛、整體功能、接受程度、支持物、行走和步態(tài)共6個項(xiàng)目，各項(xiàng)目滿分5分，總分30分，24～30分為優(yōu)，18～23分為良，12～17分為可，12分以下為差 ；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時間21～74個月，中位隨訪時間39個月，患者植骨融合時間2～6個月，平均（3.17±0.55）個月；隨訪期間復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為7.04%。末次隨訪時關(guān)節(jié)功能評價結(jié)果：優(yōu)44例，良22例，可3例，差2例，優(yōu)良率為92.96%（66/71）。

71例患者中，共有22例于隨訪期間繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為30.99%。繼發(fā)組與未繼發(fā)組軟骨下殘留骨厚度、腫瘤橫截面百分比以及軟骨下植骨率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 繼發(fā)組與未繼發(fā)組基線資料及治療方案比較（n/%）

Logistic多因素回歸分析結(jié)果，軟骨下殘留骨厚度、軟骨下植骨是患者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的保護(hù)因素，腫瘤橫截面百分比為影響患者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），即軟骨下殘留骨厚度的增加、軟骨下植骨可降低患者術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，而腫瘤橫截面百分比的增加可導(dǎo)致患者術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率上升。見表2。

表2 影響膝關(guān)節(jié)周圍GCT刮除術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)因素分析

3 討論

GCT好發(fā)于長骨骨骺或干骺端，且半數(shù)以上可累及股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端，其較強(qiáng)局部侵襲性的特點(diǎn)往往導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，引起關(guān)節(jié)面塌陷，對患者關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[10]。與此同時，單純瘤體刮除術(shù)難以有效去除瘤腔壁殘留腫瘤組織，腫瘤的復(fù)發(fā)與二次手術(shù)可對患者帶來巨大痛苦[11]。

鑒于GCT局部侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，有學(xué)者建議將骨水泥瘤腔填充用于GCT的輔助治療，旨在借助骨水泥聚合過程中產(chǎn)生的高溫達(dá)到清除殘留腫瘤細(xì)胞的目的[12]，同時，骨水泥的強(qiáng)度能夠允許早期負(fù)重行走且使早期復(fù)發(fā)的辨別更為直觀，故可在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，為患者肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件[13]。

然而，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，骨水泥凝聚時產(chǎn)生的熱量不僅僅具有殺滅殘留腫瘤細(xì)胞的作用，還可直接造成軟骨灼傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[14]。此外，作為一種非生物降解材料，骨水泥無法與周圍組織融合，而腫瘤滅活后瘤腔壁產(chǎn)生的壞死組織可于軟骨下、軟骨下骨與骨水泥間形成微小間隙，在行走過程中，微小間隙帶來的關(guān)節(jié)軟骨與骨水泥之間的微動摩擦可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨下骨損傷甚至軟骨缺損，也是造成繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的重要原因[15]。此次研究患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高達(dá)30.99%，與既往報(bào)道結(jié)果相仿[16]，也進(jìn)一步顯現(xiàn)出骨水泥填充在安全性方面的局限性。

為控制患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，本研究就影響患者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，軟骨下殘留骨厚度、軟骨下植骨是患者繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的保護(hù)因素，其中，軟骨下殘留骨厚度＜3 mm被認(rèn)為是軟骨下骨破壞的判斷標(biāo)準(zhǔn)，且一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，軟骨下骨殘留厚度不足1 cm者，其繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)是軟骨下骨殘留厚度超過1 cm患者的2.5倍[17]。然而，為降低GCT復(fù)發(fā)率，臨床一般要求刮除滅活范圍超過病灶的影像學(xué)范圍，即將瘤腔向各個方向擴(kuò)大1～2 cm，往往遺留巨大瘤腔并導(dǎo)致軟骨下殘留骨厚度下降，因此，如何做到控制病灶復(fù)發(fā)與減少軟骨損傷的平衡，是今后臨床骨科工作者需要關(guān)注的方向。有學(xué)者就軟骨下骨的替代材料選擇進(jìn)行了對比，結(jié)果表明，骨水泥強(qiáng)度在術(shù)后12周下降接近80%，而植骨強(qiáng)度可基本滿足軟骨下骨功能需求，較為理想的生物力學(xué)特點(diǎn)使得軟骨下植骨能夠有效隔離骨水泥對軟骨的灼傷以及磨損，從而有效保護(hù)軟骨、保證關(guān)節(jié)功能[18]。通常而言，腫瘤直徑越大、軟骨下骨越薄，故腫瘤橫截面百分比的增加可導(dǎo)致患者術(shù)后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率上升，但腫瘤直徑屬不可控因素，故為改善患者關(guān)節(jié)功能，應(yīng)更為注重軟骨下殘留骨厚度的調(diào)整與軟骨下植骨的應(yīng)用。

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