林朝章

海南省屯昌縣人民醫(yī)院內(nèi)科，海南屯昌 571600

心血管并發(fā)癥是2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者死亡、殘疾的主要原因，數(shù)據(jù)表明，約有80%的T2DM患者死因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)，作為臨床心血管危急重癥，部分急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者合并糖代謝異常，且與穩(wěn)定性高血糖相比，血糖波動(dòng)對(duì)大血管的損害更為嚴(yán)重[2]。因此，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖變化可能是誘導(dǎo)血管內(nèi)皮凋亡、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞、加劇動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的重要原因[3]。為驗(yàn)證上述假設(shè)，此次研究就急性期血糖變化對(duì)血清人血管性血友病因子（vWF）的影響進(jìn)行了探究。

1 資料與方法

1.1 分組和指標(biāo)檢測(cè)

2015年10月至2017年3月抽取119例ACS急性發(fā)作因心梗入院患者，均參照美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[4]，觀察組患者（n=74）合并T2DM，對(duì)照組（n=45）無T2DM。

患者入組后佩戴CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國美敦力公司，有效監(jiān)測(cè)范圍2.2～22.2 mmol/L），進(jìn)行持續(xù)72 h的血糖監(jiān)測(cè)。通過置于腹部皮下的感應(yīng)探頭，CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)每天可自動(dòng)記錄血糖值288個(gè)，同時(shí)每日至少輸入指尖血糖4次，對(duì)血糖值進(jìn)行校正[5]，血糖波動(dòng)參數(shù)包括[6]：血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（M、AGE）、全天血糖平均水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、平均餐后血糖漂移度（MPPGE）、餐后血糖最大值均值（MPMG），以及早餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE1）、中餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE2）、晚餐后血糖波動(dòng)幅度（PPGE3）。

兩組患者入組次日清晨抽取靜脈，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）測(cè)定血清vWF在450 nm下吸光度（OD值），并據(jù)此計(jì)算vWF水平[7]，vWF ELISA試劑盒購自北京東西儀科技有限公司。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

比較兩組ACS患者急性期血糖波動(dòng)參數(shù)差異以及血清vWF水平差異，運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算血清vWF水平與血糖波動(dòng)參數(shù)的相關(guān)性，分析T2DM合并ACS患者急性期血糖變化對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響。χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)取雙側(cè)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別比例、血壓水平、ACS類型等基線特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察期間，觀察組各項(xiàng)血糖波動(dòng)參數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

觀察組血清vWF水平為（452.26±108.37）U/L，高于對(duì)照組的（249.30±41.42）U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析如表2，vWF與各項(xiàng)血糖波動(dòng)參數(shù)均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表1 兩組患者血糖波動(dòng)參數(shù)比較（mmol/L，x±s）

表2 vWF與血糖波動(dòng)參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

在ACS患者中，糖代謝紊亂現(xiàn)象十分常見，有研究發(fā)現(xiàn)，超過2/3的ACS患者處于血糖水平升高狀態(tài)[8]。此外，有學(xué)者證實(shí)，無論ACS患者是否合并T2DM，入院時(shí)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）水平升高往往預(yù)示著住院和長期預(yù)后不佳[9-10]。因此，評(píng)估ACS患者血糖水平對(duì)于指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估具有重要意義，但傳統(tǒng)的血糖檢測(cè)手段無法詳細(xì)了解血糖變異性，僅僅依靠單一時(shí)點(diǎn)血糖檢測(cè)結(jié)果做出的判斷往往不夠全面。

微創(chuàng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的問世，為血糖變化的持續(xù)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)提供了可能，借助腹部皮下組織感應(yīng)探頭，組織間液的葡萄糖濃度可得到持續(xù)監(jiān)測(cè)，電信號(hào)每隔10 s接收1次、葡萄糖濃度每隔5 min測(cè)定1次，每日儲(chǔ)存的288個(gè)血糖值與4次末梢血血糖校正后所得數(shù)據(jù)，能夠準(zhǔn)確反映血糖波動(dòng)情況[11]。在本次研究中，兩組ACS患者均存在明顯血糖波動(dòng)現(xiàn)象，且既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較于單純T2DM患者而言，合并ACS的T2DM患者血糖波動(dòng)更為明顯[12]，說明ACS在引發(fā)血糖波動(dòng)過程中扮演了重要角色，其機(jī)制考慮與ACS急性期機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激性狀態(tài)有關(guān)：在應(yīng)激性狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)激素分泌顯著增加，誘導(dǎo)生長激素、脂肪酸水平升高，而這一變化可加劇糖原分解、促進(jìn)胰高血糖素分泌，并抑制胰島素的功能與分泌水平，在導(dǎo)致血糖升高的同時(shí)，也造成血糖波動(dòng)幅度顯著增大[13-14]。對(duì)比T2DM與非T2DM患者可以發(fā)現(xiàn)，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖波動(dòng)更為明顯，且表現(xiàn)為各項(xiàng)血糖波動(dòng)參數(shù)的增大，說明已有糖代謝異常的患者在并發(fā)危急重心血管疾病時(shí)，更易出現(xiàn)血糖的過度升高與波動(dòng)[15]。

在ACS的病理過程中，血管內(nèi)皮功能障礙所致堵塞，是引發(fā)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂并發(fā)生局部出血、血管痙攣的主要原因[16]，而vWF幾乎全部由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，其血清水平是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與功能障礙的重要標(biāo)志[17]。無論ACS患者是否合并T2DM，本研究患者血清vWF水平均較高，伴有T2DM的ACS患者急性期血清vWF水平升高更為明顯，說明該組患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重，釋放入血的vWF更多，而vWF一方面可結(jié)合血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅱb/Ⅲa，引發(fā)血小板內(nèi)皮下層粘附，增加血小板聚集、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，另一方面還可在快速血流引起的高切應(yīng)力條件下，促使血小板血栓的形成與增長[18]。進(jìn)一步做相關(guān)性分析可見血清vWF水平與各項(xiàng)血糖波動(dòng)參數(shù)均具有正相關(guān)性，說明隨著血糖波動(dòng)的加劇，患者血管內(nèi)皮功能障礙愈發(fā)明顯，而內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生與發(fā)展，可引起更為強(qiáng)烈的血糖波動(dòng)，從而形成惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，ACS患者急性期血糖波動(dòng)明顯且伴有內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，而伴有T2DM的患者，其血糖波動(dòng)更為明顯，這一變化介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷可對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成進(jìn)一步影響。因此，在控制ACS患者血糖水平的同時(shí)，亦應(yīng)注重血糖穩(wěn)定性的調(diào)控，從而降低血糖波動(dòng)對(duì)冠脈病變程度的影響。

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