黃巍

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西桂林 541001

膿毒癥患者隨著大量炎癥介質(zhì)的釋放與組織變質(zhì)、滲出的加劇，可逐漸發(fā)生全身各器官損傷，并進(jìn)展至感染性休克、多器官功能衰竭[1]。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是一種連續(xù)、緩慢、等滲性清除液體和溶質(zhì)的治療技術(shù)，作為支持臟器功能和體外循環(huán)的血液凈化方式，CRRT在膿毒癥的治療中發(fā)揮著不可替代的作用[2]。對(duì)于膿毒癥患者而言，進(jìn)入休克期前即開展CRRT治療被認(rèn)為能夠有效提高組織灌注、改善預(yù)后質(zhì)量[3]。此次研究以入院12 h為界限，就早期與非早期CRRT對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的影響進(jìn)行觀察，旨在為CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月—2016年6月于我院接受CRRT治療的96例膿毒癥休克患者?；颊呔凑漳摱景Y休克國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診，年齡≥18歲并排除合并惡性腫瘤者、生存時(shí)間≤3 d者，以及接受其他腎臟替代治療者。按照患者CRRT時(shí)機(jī)，將入院12 h內(nèi)接受CRRT治療的51例患者納入早期CRRT組，將入院12 h后接受CRRT治療的45例患者納入非早期CRRT組。兩組患者急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）為24.26±3.55vs24.31±3.32，年齡、性別、體溫（T）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案

兩組患者均嚴(yán)格按照膿毒癥休克治療指南[5]，接受復(fù)蘇治療、抗生素治療、感染源控制、液體治療等，同時(shí)給予血管加壓劑、正性肌力藥物、血液制品，并實(shí)施機(jī)械通氣、血糖控制等，復(fù)蘇目標(biāo)[6]：平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mg/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥65%，中心靜脈壓8～12 mmHg。在此基礎(chǔ)上，開展CRRT治療，兩組患者除CRRT時(shí)機(jī)外，其余治療參數(shù)均相同，按照患者一般狀況、每日液體出入量、個(gè)體化生理需求，選擇合適的超濾量及CRRT清除率并適時(shí)調(diào)整[7]；抗凝方案與文獻(xiàn)[8]相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、體溫（T）及降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染指標(biāo)、肝腎功能變化，病死率及APACHE Ⅱ評(píng)分變化并對(duì)比其住院時(shí)間和費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、病死率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、感染指標(biāo)、炎性指標(biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染指標(biāo)

兩組患者治療7 d后WBC、T、PCT 、CRP、ESR、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10均較治療前下降，早期CRRT組治療7 d后上述指標(biāo)均低于非早期CRRT組，早期CRRT組治療7 d后IL-6、IL-10均低于非早期CRRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 肝腎功能

早期CRRT組治療7 d后尿量較治療前升高，SCr、BUN較治療前下降；非早期CRRT組治療7 d后ALT、AST、尿量較治療前升高，但尿量低于早期CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者感染指標(biāo)變化比較（x±s）

表2 兩組患者肝腎功能變化比較（x±s）

2.3 住院情況及預(yù)后指標(biāo)

兩組患者治療7 d后APACHE Ⅱ評(píng)分均較治療前下降，早期CRRT組住院時(shí)間、治療7 d后APACHE Ⅱ評(píng)分及病死率均低于非早期CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院情況及預(yù)后指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥患者病死率為25%～30%，而膿毒癥休克患者病死率高達(dá)40%～70%[9]。作為一種體外連續(xù)性血液凈化技術(shù)，CRRT能夠有效控制膿毒癥所致過度炎癥反應(yīng)和級(jí)聯(lián)式的放大激活，在控制疾病發(fā)展、降低患者病死率方面具有重要意義，但目前關(guān)于膿毒癥休克患者CRRT開展時(shí)機(jī)的選擇尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)患者臟器功能變化、尿量、并發(fā)癥發(fā)生情況判斷CRRT時(shí)機(jī)能夠避免能量、微量元素、氨基酸等必要物質(zhì)的過量流失，減少機(jī)體負(fù)擔(dān)[10]，但也有學(xué)者指出，盡早開展CRRT方為挽救患者生命的關(guān)鍵[11]。

本研究96例患者的結(jié)果表明，與入院12 h后接受CRRT治療的患者相比，入院12 h內(nèi)行CRRT治療能夠更為明顯地改善患者感染指標(biāo)，并有效促進(jìn)IL-6、IL-10的控制，說明早期開展CRRT能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞與體液免疫功能、控制細(xì)菌感染狀態(tài)，從而減少炎癥介質(zhì)釋放，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡，盡最大限度避免組織損傷的發(fā)生與發(fā)展，這主要得益于早期CRRT在清除各類炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等物質(zhì)方面發(fā)揮的重要作用[12-14]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，早期開展CRRT能夠使患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)得到更為明顯的改善，而血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)于促進(jìn)機(jī)體各系統(tǒng)功能的維持和恢復(fù)有著重要意義[15]。

早期CRRT組治療后尿量明顯升高，SCr、BUN較治療前下降，而非早期CRRT組治療7 d后仍見AST、ALT、SCr升高，且尿量改善不及早期CRRT組，說明較晚的CRRT開展時(shí)機(jī)不僅無法有效改善患者全身炎癥反應(yīng)，而且不利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善組織器官灌注[16-17]。故早期CRRT組住院時(shí)間、治療7 d后APACHE Ⅱ評(píng)分及病死率均低于非早期CRRT組。

與血液透析相比，CRRT能夠利用吸附原理清除中等分子量的水溶性物質(zhì)，即大部分炎癥因子，因而在膿毒癥休克的治療中更為有效[18]，本研究中早期開展CRRT并不會(huì)導(dǎo)致危重癥患者自身狀態(tài)的惡化，膿毒癥休克患者已處于疾病發(fā)展的終末期，此時(shí)過度的炎癥瀑布樣進(jìn)展是各類損傷反應(yīng)的導(dǎo)火索，因此，盡早開展CRRT能夠顯著改善疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，對(duì)于膿毒癥休克患者而言，入院12 h內(nèi)早期開展CRRT能夠有效發(fā)揮抗炎作用、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)全身臟器官功能，其確切的治療效果與良好的安全性值得肯定。

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