何翠玲 孫振杰 樊筱軍

1.唐山市工人醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000；2.唐山市工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北唐山 063000；3.唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000

糖尿病腎?。―N）是2型糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一[1]，其嚴重程度僅次于心腦血管并發(fā)癥[2]。若能在DN早期僅出現(xiàn)腎小球濾過率增高、微量蛋白尿等病理生理改變時給予及時治療，患者病情仍存在逆轉(zhuǎn)可能[3-4]。本研究就彩色多普勒超聲對早期DN的診斷價值進行了分析。

1 儀器與方法

自2014年2月至2016年2月兩院門診及住院成人患者中選擇既往無腎臟病史、未合并泌尿系病變的2型糖尿病患者196例作為觀察組，同期60名成年健康體檢者作為健康對照組。

使用EUB 8500彩色多普勒超聲診斷儀（日本HITACHI公司，探頭頻率2.5～3.5 MHz），于受試者空腹狀態(tài)下進行檢查。受試者取仰臥位或側(cè)臥位，首先于腎臟長軸切面觀察腎臟形態(tài)和腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，測量腎臟長徑（L）、厚徑（T）及寬徑（W），并計算腎臟體積（V），V=π/（6×L×W×T）[5]；待腎動脈彩色血流信號清晰顯示后，囑患者屏住呼吸，對其腎門處主腎動脈（MRA）、腎內(nèi)段間動脈（SRA）及葉間動脈（IRA）血流參數(shù)進行檢測，檢測指標包括收縮期峰值血流速度（PSV）以及舒張末期血流速度（EDV），并據(jù)此計算腎內(nèi)動脈血流阻力指數(shù)（RI）[6]，RI=（PSV-EDV）/PSV。

按照觀察組患者24 h尿蛋白排泄率（UAER），將患者分別納入正常組（UAER＜30 mg）、早期DN組（UAER 30～300 mg）及DN組（UAER＞300 mg），以SPSS18.0分析比較各組患者腎臟體積、血流參數(shù)差異，并采用Pearson相關(guān)性分析計算腎內(nèi)各級動脈RI與UAER的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組圖像特征

健康對照組彩色多普勒超聲圖像可見腎臟呈蠶豆形，包膜完整、光滑，腎實質(zhì)厚度＞1 cm，回聲均勻，腎盂、腎血管顯示完整、連續(xù)；腎動脈血流豐富，腎內(nèi)各級動脈形態(tài)、走行、血流充盈情況良好，血流呈連續(xù)性樹枝狀（圖1a）。糖尿病腎功能正常組部分患者可見包膜下血管網(wǎng)局部缺損，彩色血流信號無法到達包膜下（圖1b）。早期DN組可見IRA血流信號粗細不等、ARA內(nèi)血流信號減少，以及小葉間動脈血流信號探測不清，呈非典型樹枝狀分布（圖1c）。DN組可見腎內(nèi)血流信號減少，血流信號不連續(xù)、粗細不等，部分患者僅可探測到腎內(nèi)彌散分布的稀疏血流信號（圖1d）。

2.2 腎臟體積及動脈血流動力學參數(shù)

健康對照組腎體積（125.26±2.13）mm3低于糖尿病3組，腎功能正常組（159.70±28.34）mm3、早期DN組（167.48±32.34）mm3、DN 組（199.04±45.28）mm3腎 體積依次增大，各組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 腎臟彩色多普勒超聲圖像

表1 4組腎內(nèi)各級動脈血流動力學參數(shù)比較（x±s）

DN組、早期DN組腎內(nèi)各級動脈EDV、RI均高于健康對照組、糖尿病腎功能正常組，DN組腎內(nèi)各級動脈EDV、RI均高于早期DN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。腎內(nèi)各級動脈RI與UAER呈正相關(guān)，MRA-Ri r=0.623，SRA-RI r=0.599，IRA-RI r=0.587，均P＜0.05。

3 討論

據(jù)預測，至2025年，全球糖尿病患者數(shù)量將升至3.24億，超過艾滋病、禽流感，成為全世界頭號健康問題[7-8]。持續(xù)高血糖狀態(tài)所致滲透效應可導致腎小球肥大、濾過率增加，腎小球高濾過和高壓力可對腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞造成損傷，進而引發(fā)系膜基質(zhì)增加、系膜區(qū)擴大以及腎小球硬化[9]；同時，糖尿病患者代謝途徑和細胞因子水平的變化，也可造成細胞外基質(zhì)形成增多、降解減少，誘發(fā)腎臟組織纖維化[10]。

DN的發(fā)生不僅可造成患者腎功能嚴重受損，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因，因此，近年來臨床愈發(fā)注重DN的早期診斷與治療[11]。腎臟是一個血供極其豐富的器官，正常情況下，腎臟各級動脈流速曲線特征以低阻力血流所致舒張期連續(xù)前向血流，以及高阻力所致收縮期血流速度上升為主[12]，故隨著高血糖狀態(tài)所致腎損傷的加劇，毛細血管網(wǎng)、腎小球內(nèi)阻塞不斷加重，腎小球毛細血管網(wǎng)基底膜持續(xù)增厚，往往伴隨著腎臟各級動脈血流動力學變化[13]。

本組患者多普勒顯示，糖尿病患者均存在程度不等的腎動脈血流異常改變，隨著腎損傷的加重，患者異常改變愈發(fā)明顯，其中，DN患者彩色多普勒超聲圖像顯示血流信號減少、稀疏，考慮與腎小球血管基底膜層厚、毛細血管變窄、血流阻塞所致血流阻力增加、血流灌注減少有關(guān)[14-15]。在腎臟形態(tài)學指標的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，無論糖尿病患者腎功能是否處于正常狀態(tài)，其體積已出現(xiàn)明顯增大，與此同時，糖尿病腎功能正常組腎內(nèi)各級動脈血流動力學參數(shù)未見明顯變化，說明DN的腎臟體積變化先于血流動力學改變，與過往研究一致[16]。有學者指出，早期腎臟體積的增大具有可逆性，如果能在患者進展至蛋白尿階段前予以干預，高血糖所致腎臟損害有望得到逆轉(zhuǎn)[17]。既往有學者建議將腎臟體積超過170 mm3作為DN的診斷標準，也為臨床DN診斷提供了另一種簡單、易行、可靠的思路[18]。

綜上所述，2型糖尿病患者腎動脈血流阻力上升、血流速度下降，彩色多普勒超聲能夠在測量腎臟形態(tài)學指標的基礎上清晰顯示腎動脈血流變化，為DN的早期診斷與干預提供可靠參考。

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