徐珍望 劉佳

鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北黃石 435000

卵圓孔未閉是先天性心臟病的一種，成人檢出率約為20%～30%，由于卵圓孔未閉并非真正的房間隔組織缺失，多數(shù)患者心臟血流動力學不會發(fā)生明顯改變[1]。但有研究指出，卵圓孔未閉與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，且未閉卵圓孔為反常栓塞提供的通道，可使患者不明原因腦卒中、體循環(huán)栓塞發(fā)生率大幅升高[2]。我院于2015年8月—2017年4月，將經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）用于91例卵圓孔未閉患者介入封堵術(shù)的引導，取得了較好的效果，現(xiàn)作報道如下。

1 對象與方法

1.1 介入封堵術(shù)

91例卵圓孔未閉患者均有明顯偏頭痛癥狀，符合介入封堵術(shù)治療適應證[3]，隨訪時間＞3個月。91例患者中，男34例，女57例，年齡15～61歲，平均（38.16±11.47）歲。

使用iE33型超聲診斷儀（荷蘭Phillips公司），經(jīng)食道檢查探頭頻率2～7 MHz，行咽部利多卡因麻醉，取右側(cè)臥位，于食管中下段、距門齒40 cm處置入食道探頭，仔細觀察房間隔、繼發(fā)性與原發(fā)隔間縫隙長度及寬度等食管內(nèi)相關(guān)情況[4]。而后取平臥位，將生理鹽水注入肘靜脈通路，觀察左心內(nèi)過隔微氣泡數(shù)量，行全麻，按照TEE檢查結(jié)果選擇合適型號的卵圓孔未閉封堵器，穿刺股靜脈，向右心房置入6F右心導管及導絲，于TEE引導下將導絲、導管通過卵圓孔送至左心房、左上肺靜脈。沿下腔靜脈、右心房及未閉卵圓孔，將封堵器輸送長鞘置入左心房，沿輸送長鞘置入封堵器，完成封堵[5]。術(shù)畢行TEE檢查，明確封堵效果良好且未見血壓、心電異常后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林3個月。

1.2 觀察指標

記錄患者術(shù)前卵圓孔長度、形狀等TEE二維表現(xiàn)，整理患者隨訪資料，比較其術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月頭痛影響測定-6（HIT-6）評分變化[6]，術(shù)后3個月采用經(jīng)胸超聲心動圖造影（c-TTE）復查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前TEE檢查結(jié)果

91例卵圓孔未閉患者中，77例（84.62%）經(jīng)術(shù)前TEE明確診斷，其余14例經(jīng)右心聲學造影明確診斷。卵圓孔直徑＜1 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)以縫隙狀、狹長通道狀為主，卵圓孔直徑2 mm～＜3 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)常可見合并膨出瘤。見表1。

表1 不同卵圓孔直徑患者術(shù)前TEE二維表現(xiàn)比較（n）

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

91例患者均于TEE引導下成功置入封堵器，成功率為100.00%，術(shù)畢TEE檢查示封堵器位置固定、房室瓣功能正常，未見房水平過隔分流信號?；颊咝g(shù)前HIT-6評分（66.18±4.75）分，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月分別降至（51.02±5.86）分、（40.71±4.65）分，患者術(shù)后HIT-6評分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。術(shù)后3個月，8例術(shù)前c-TTE示右向左分流者，7例（87.50%）明顯改善。

表2 卵圓孔未閉患者術(shù)前、術(shù)后HIT-6評分分布變化比較（n/%）

3 討論

卵圓孔未閉是一種常見的右向左分流通道，占所有右向左分流疾病的95%以上[7]。除導致偏頭痛癥狀外，已有大量研究證實了卵圓孔未閉與腦血管事件的相關(guān)性，其機制與卵圓孔未閉所致左、右心房交通形成有關(guān)，這一變化為反常栓塞提供了便利通道，隨著右向左反常血流，反常栓子可進入動脈循環(huán)，進而誘發(fā)隱源性腦卒中、反復卒中發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作等不良事件[8-9]。因此，近年來卵圓孔未閉的介入封堵術(shù)指征持續(xù)拓展，旨在控制偏頭痛等癥狀以及預防腦血管終點事件[10]。

由于TEE不適感明顯，既往臨床實踐中多將對比增強經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、c-TCD用于卵圓孔未閉的初步篩查，盡管TTE、c-TCD具有無創(chuàng)、操作方便的優(yōu)勢，但其卵圓孔未閉檢出準確率以及對右向左分流流量的定量判斷價值仍有待提高[11]。作為卵圓孔未閉診斷的金標準，TEE檢查中食管探頭與左房距離較近，其聲束不受胸骨等結(jié)構(gòu)的影響，故能夠避免TTE無法清晰顯示卵圓窩結(jié)構(gòu)的弊端，亦可解決c-TCD難以直接評估右向左分流通道的局限性，從而清晰、直觀、準確地顯示原發(fā)隔與繼發(fā)隔間融合情況[12-13]。因此，此次TEE術(shù)前診斷卵圓孔未閉的準確率達到84.62%。同時，在TEE二維表現(xiàn)的觀察中，發(fā)現(xiàn)不同直徑卵圓孔的二維表現(xiàn)存在一定差異，如卵圓孔直徑＜1 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)以縫隙狀、狹長通道狀為主，而卵圓孔直徑2 mm～＜3 mm者，其術(shù)前TEE二維表現(xiàn)?？梢姾喜⑴虺隽?，這一方面印證了TEE在通過雙房上下腔靜脈切面清晰判斷卵圓孔長度、形狀方面的積極作用，另一方面，也說明不同卵圓孔直徑可引發(fā)相應病理生理改變，故可為TEE下卵圓孔未閉的診斷提供一定參考[14]。

通過TEE引導，介入封堵術(shù)中可明確穿刺位置、選擇合適封堵器型號，同時，實時監(jiān)測封堵器置入后是否存在殘余分流、瓣膜反流，能夠為封堵器置入效果的評估提供直觀參考[15]。在本次研究中，患者TEE引導下封堵器置入成功率達到100%，且術(shù)畢未見房水平過隔分流信號，說明TEE在術(shù)前診斷與定位、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后評估封堵效果中發(fā)揮了重要作用，在確保介入封堵術(shù)成功率、提高手術(shù)安全性與有效性方面具有積極價值[16]。

作為卵圓孔未閉患者最常見的臨床癥狀，偏頭痛的發(fā)生與持續(xù)可對患者生活質(zhì)量造成明顯影響，本研究結(jié)果示，患者介入封堵術(shù)前HIT-6評分≥60分者占比高達78.02%，而HIT-6評分超過60分意味著頭痛對患者家庭、工作、學業(yè)或社會活動造成了明顯影響，其生活質(zhì)量顯著下降[17]。術(shù)后3個月，患者HIT-6評分較術(shù)前下降20分以上，且評分＜50分者占比接近50%，意味著多數(shù)患者偏頭痛癥狀消失，或生活質(zhì)量受偏頭痛癥狀的影響明顯減輕，印證了介入封堵術(shù)對于緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的顯著效果。需要注意的是，仍有1例患者術(shù)后3個月c-TTE檢查示右向左分流未見明顯改善，考慮與封堵裝置選擇不當所致分流殘余有關(guān)，而當前封堵裝置與封堵方法尚無法完全避免這一現(xiàn)象的發(fā)生[18]，因此，在今后的臨床中，進一步探尋封堵器的選擇標準、研發(fā)新型封堵器，對于提高手術(shù)效果、確保治療質(zhì)量也有著重要意義。

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