劉真真，韋 瑤，王若蛟，徐 雯，石志敏，戴 晴

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730 2北京市海淀區(qū)婦幼保健院超聲科，北京 100080

·論著·

剖宮產(chǎn)術(shù)后植入性前置胎盤的臨床及聲像圖特征分析

劉真真1，韋 瑤1，王若蛟1，徐 雯1，石志敏2，戴 晴1

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 1007302北京市海淀區(qū)婦幼保健院超聲科，北京 100080

目的總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后植入性前置胎盤病例妊娠至晚孕期的臨床及聲像圖特征。方法回顧性分析2006年1月至2016年12月在北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科住院、剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并前置胎盤及胎盤植入子宮前壁下段、于晚孕期行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的21例患者的病歷資料，總結(jié)臨床及術(shù)前聲像圖特征，計(jì)算超聲診斷率。根據(jù)手術(shù)及病理診斷將患者胎盤植入程度分為胎盤黏連組(n=5)、胎盤植入組(n=12)和胎盤穿透組(n=4)，比較臨床及超聲特征在不同胎盤植入程度組間的分布差異，分析子宮前壁下段胎盤厚度與手術(shù)出血量間的相關(guān)性。結(jié)果21例患者中，超聲提示前置胎盤20例(95.2%)，胎盤植入9例(42.9%)；聲像圖特征主要包括胎盤后“透明層”消失(15/18，83.3%)，子宮肌層變薄(12/18，66.7%)，異常胎盤內(nèi)腔隙(12/19，63.2%)，膀胱壁回聲中斷(2/18，11.1%)，子宮-膀胱血流信號豐富(4/9，44.4%)。子宮肌層變薄(J-T=64.000，P=0.036)、異常胎盤內(nèi)腔隙的出現(xiàn)率(J-T=74.500，P=0.032)和子宮前壁下段胎盤厚度(U=83.000，P=0.010)在不同胎盤植入程度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮前壁下段胎盤厚度與手術(shù)出血量之間存在直線相關(guān)關(guān)系(r=0.669，P=0.002)。手術(shù)出血量在不同胎盤植入程度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=118.500，P=0.000)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后植入性前置胎盤的臨床和超聲影像學(xué)具有特征性表現(xiàn)，定量測量子宮前壁下段胎盤厚度可能對臨床預(yù)后有參考意義。

胎盤植入；前置胎盤；剖宮產(chǎn)；超聲

有前次剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤前置的風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)，剖宮產(chǎn)合并前置胎盤的患者再合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)也增加，且胎盤植入的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)產(chǎn)次的增加而升高[1- 2]。超聲檢查作為本病的重要篩查手段，對于治療決策的選擇和預(yù)后評估能夠起到重要作用。既往研究主要集中于超聲檢查的準(zhǔn)確率、各個(gè)超聲征象的描述等方面[3- 4]，對于各個(gè)征象在不同胎盤植入程度分組之間的比較報(bào)道有限[5]。本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院收治的21例有剖宮產(chǎn)史、再次妊娠分娩并診斷為植入性前置胎盤患者的臨床及超聲檢查資料，以期充分認(rèn)識本病，并試著探究兩者與胎盤植入程度之間的相關(guān)性。

資料和方法

資料來源及分組調(diào)閱2006年1月至2016年12月在北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科住院并接受剖宮產(chǎn)手術(shù)、診斷中同時(shí)包含“剖宮產(chǎn)史”、“前置胎盤”和“胎盤植入”的病歷資料。有以下特征的病例予以剔除：(1)患者系中孕期，行小剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠；(2)手術(shù)記錄胎盤植入部位為宮體部、宮角部或子宮后壁下段。分析患者的臨床資料特點(diǎn)，記錄患者年齡、首次就診部門(門診/急診)、是否在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢、入院主訴、孕產(chǎn)史、本次分娩孕周。記錄超聲報(bào)告提示內(nèi)容，記錄患者手術(shù)出血量、術(shù)中胎盤植入深度、術(shù)中及術(shù)后特殊處理措施。按照胎盤植入程度將本組病例分為以下3組：(1)胎盤黏連； (2)胎盤植入； (3)胎盤穿透[6]。

聲像圖特征根據(jù)超聲檢查資料，記錄各個(gè)病例以下特征[7](圖1)：(1)胎盤后“透明層”消失(胎盤后方的肌層低回聲帶消失或不規(guī)則)；(2)子宮肌層變薄(覆蓋胎盤的子宮肌層厚度<1 mm或消失)；(3)異常胎盤內(nèi)腔隙(胎盤內(nèi)多發(fā)腔隙，部分腔隙大而不規(guī)則)；(4)膀胱壁回聲中斷(子宮漿膜層與膀胱腔之間的亮線消失或中斷)；(5)子宮-膀胱血流信號豐富(子宮肌層與膀胱后壁之間出現(xiàn)明亮、花色血流信號)；(6)子宮前壁下段胎盤厚度，測量方法參照Hoddick等[8]提出的方法進(jìn)行。在包含子宮前壁下段胎盤和宮頸內(nèi)口的縱切面圖像上，測量子宮下段部位胎盤最大厚徑，結(jié)果以0.5 cm作為最小長度單位(即0.5、1.0、1.5 cm，依此類推)。

LUS：子宮下段；CX：宮頸；P：胎盤；F：胎兒

LUS：lower uterine segment；CX：cervix；P：placent；F：fetus

圖1 經(jīng)腹部(A)及經(jīng)陰道(B)超聲檢查測量子宮前壁下段胎盤厚度(虛線箭頭)方法示例

Fig1 Examples showing the placental thickness at the uterine anterior lower segment(arrow with dotted line) measurements by trans-abdominal(A)and trans-vaginal ultrasound(B)

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以數(shù)值范圍和中位數(shù)值表示，有序分類變量組間特征比較采用Jonckheere-Terpstra秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較應(yīng)用Mann WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)量資料相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床特征分析共入選21例病例，其中，2006～2009年0人，2010年1人，2011～2014年均為2～3人，2015年4人，2016年5人。自早孕期于我院規(guī)律產(chǎn)檢4例(19.0%)；因外院產(chǎn)檢提示前置胎盤而轉(zhuǎn)診至我院17例(81.0%)，其中，首次就診部門為急診11例(64.7%)，門診6例(35.3%)。孕次2～7次(中位數(shù)3次)。2例患者2次剖宮產(chǎn)史；19例患者1次剖宮產(chǎn)史，其中1例為中孕期小剖宮產(chǎn)，其余均為晚孕期剖宮產(chǎn)。晚孕期陰道出血9例(42.9%)；晚孕期下腹痛患者7例(33.3%)；晚孕期自發(fā)性子宮不全破裂1例，患者孕26周突發(fā)剖宮產(chǎn)切口區(qū)劇烈疼痛，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，于32周剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷子宮破裂。全部患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，胎兒順利分娩，分娩孕周30～41周(中位數(shù)36周)。手術(shù)-病理分組：胎盤黏連組5例(23.8%)，胎盤植入組12例(57.1%)，胎盤穿透組4例(19.1%)，中位手術(shù)出血量分別為1 100(500～1 500)、3 750(1 200～8 000)和7 250(3 500～12 500)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(J-T=118.500，P=0.000)。

超聲診斷率21例患者中，超聲診斷提示前置胎盤20例(95.2%)，漏診1例(2014年)；胎盤植入9例(42.9%)，其中，2010～2014年3例(3/12，25.0%)、2015～2016年6例(6/9，66.7%)。

聲像圖特征本組病例中，胎盤后“透明層”消失15例(83.3%，15/18)，子宮肌層變薄12例(66.7%，12/18)，異常胎盤內(nèi)腔隙12例(63.2%，12/19)，膀胱壁回聲中斷2例(11.1%，2/18)，子宮-膀胱血流信號豐富4例(44.4%，4/9)(圖2～4)。子宮肌層變薄(J-T=64.000，P=0.036)、異常胎盤內(nèi)腔隙的出現(xiàn)率(J-T=74.500，P=0.032)和子宮前壁下段胎盤厚度(U=83.000，P=0.010)在不同程度胎盤植入組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎盤后“透明層”消失(J-T=50.500，P=0.414)、膀胱壁回聲中斷(J-T=52.500，P=0.197)和子宮-膀胱血流信號豐富出現(xiàn)率(J-T=16.000，P=0.079)在不同程度胎盤植入組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。子宮前壁下段胎盤厚度與手術(shù)出血量之間存在直線相關(guān)關(guān)系(r=0.669，P=0.002)。

A.子宮肌層變薄至消失；B.胎盤內(nèi)部少許條狀血流信號

A.myometrial thinning；B.spots of blood signals within placenta parenchyma

圖2 患者，33歲，孕36周，孕3產(chǎn)1，超聲診斷前置胎盤，孕37周行剖宮產(chǎn)，出血量3000 ml，術(shù)中診斷胎盤植入

Fig2 A 33-year-old woman，36 gestational week with placenta previa diagnosed by ultrasonography，underwent cesarean section at 37 gestational week, the intraoperative blood loss was 3000 ml，and placenta increta previa was diagnosed during the operation

A.異常胎盤內(nèi)腔隙；B.CDFI顯示子宮-膀胱血流信號豐富

A.abnormal placental lacunae；B.uterovesical hypervascularity

圖3 患者，29歲，孕35周，孕3產(chǎn)1，超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入，孕36周行剖宮產(chǎn)，出血量4500 ml，因胎盤植入行子宮切除術(shù)

Fig3 A 29-year-old woman，35 gestational week with placental accreta previa diagnosed by ultrasonography，underwent cesarean section at 36 gestational week,the intraoperative blood loss was 4500 ml，and hysterectomy was done as for placenta increta

A.子宮肌層變薄至消失(測量點(diǎn)間)；B.子宮-膀胱血流信號豐富，頻譜呈高速低阻特征

A.myometrial thinning(between the calipers)；B.uterovesical hypervascularity with high velocity and low resist index

圖4 患者，37歲，孕36周，孕3產(chǎn)1，超聲診斷前置胎盤合并胎盤植入，孕37周行剖宮產(chǎn)，出血量8500 ml，因胎盤植入行子宮次全切除術(shù)和膀胱修補(bǔ)術(shù)

Fig4 A 37-year-old woman，36 gestational week with placenta accreta previa diagnosed by ultrasonography，underwent cesarean section at 37 gestational week, the intraoperative blood loss was 8500 ml，and sub-total hysterectomy and bladder repair were carried out as for placenta percreta

討 論

胎盤植入是由于底蛻膜完全或部分缺損，胎盤絨毛與子宮壁直接黏連的病理狀態(tài)。根據(jù)顯微鏡鏡下表現(xiàn)，胎盤植入分為3級：黏連性胎盤，絨毛黏連或附著于子宮肌層；嵌入(植入)性胎盤，絨毛侵入子宮肌層；穿透性胎盤，絨毛穿透子宮肌層到達(dá)漿膜層甚至子宮以外臟器[6]。隨著剖宮產(chǎn)者再次懷孕并分娩病例的增多，剖宮產(chǎn)合并前置胎盤成為胎盤植入的最重要危險(xiǎn)因素[9]。另有研究表明，在前置胎盤的女性中，黏連性胎盤的發(fā)生頻率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[10- 11]。有學(xué)者提出，將剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并前置胎盤的病例命名為“兇險(xiǎn)型前置胎盤”，以期引起臨床醫(yī)生的重視，做好準(zhǔn)備，應(yīng)對因胎盤植入導(dǎo)致分娩時(shí)出現(xiàn)大出血[1]。

產(chǎn)前診斷胎盤植入能夠幫助臨床醫(yī)生判斷患者病情，能夠提示患者存在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血及一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，為及時(shí)搶救和制定更加合理的手術(shù)計(jì)劃爭取時(shí)間。在一項(xiàng)回顧性病例系列研究中，產(chǎn)前診斷為黏連性胎盤的患者與剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷為黏連性胎盤的患者相比，前者的失血量和輸血需求明顯低于后者[12]。產(chǎn)前影像學(xué)檢查技術(shù)主要包括超聲檢查和磁共振檢查。磁共振檢查能夠全面評估前壁及后壁胎盤形態(tài)、不受患者體型、腸道氣體、羊水量等因素干擾，是胎盤病理狀態(tài)檢查的較好方式[13- 14]。超聲檢查是產(chǎn)科首選影像學(xué)檢查方式，對于本病的篩查起到關(guān)鍵作用。2016年，歐洲胎盤異常植入工作組回顧并總結(jié)給出胎盤植入的11個(gè)規(guī)范化超聲征象，為相關(guān)研究工作打下了良好基礎(chǔ)[7]。

表 1 不同程度胎盤植入組間剖宮產(chǎn)術(shù)后植入性前置胎盤聲像圖特征與分布的比較Table 1 Comparison of ultrasound characteristics of placenta accreta previa after cesarean section among three placenta accreta groups

數(shù)據(jù)總例數(shù)小于總樣本量，是由于能夠反映該特征的超聲圖像資料無法查找到或丟失

As some ultrasound images were not stored properly or lost，the total cases numbers were smaller than that of the total sample size

本組病例超聲對于前置胎盤的提示率為95.2%(20/21)，僅1例漏診(2014年病例)，其原因一方面是患者體型較胖，腹壁較厚，子宮下段回聲衰減較重，經(jīng)腹超聲顯示不清；另一方面是超聲醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)后可能合并胎盤植入的警惕性不高，忽略了子宮下段結(jié)構(gòu)的觀察。超聲對于胎盤植入的提示率為42.9%(9/21)，其中2014年以前提示率僅為25%(3/12)，2015～2016年66.7%(6/9)，說明超聲醫(yī)生對于剖宮產(chǎn)術(shù)后合并前置胎盤時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕合并出現(xiàn)胎盤植入這一臨床病理特征有一個(gè)學(xué)習(xí)過程，當(dāng)超聲醫(yī)生知曉本病的時(shí)候，正確的診斷就成為可能。

本組病例的超聲特征包括胎盤后“透明層”消失、子宮肌層變薄、異常胎盤內(nèi)腔隙、膀胱壁中斷以及子宮-膀胱血流信號豐富，這些征象均為胎盤植入的特征性表現(xiàn)，是胎盤植入診斷的重要依據(jù)[3- 4]。本組資料顯示，胎盤后“透明層”消失為最常出現(xiàn)的超聲征象，是提示本病的最靈敏指標(biāo)；子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)消失、異常胎盤內(nèi)腔隙的出現(xiàn)率以及子宮前壁下段胎盤厚度在不同胎盤植入程度組間具有顯著差異。上述征象的出現(xiàn)率或厚度值在胎盤黏連組最小、胎盤穿透組最大，但該值是否隨胎盤植入程度加重而有升高趨勢，目前無法用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法加以證實(shí)，有待進(jìn)一步研究。

胎盤厚度一般是指胎盤最大厚度，正常值小于4 cm[8]。本組資料顯示，當(dāng)發(fā)生較為嚴(yán)重的胎盤植入時(shí)，胎盤內(nèi)部會出現(xiàn)大小不等的腔隙，使得胎盤厚度增加，因而，胎盤厚度能夠定量反映胎盤內(nèi)腔隙這一特征，胎盤內(nèi)腔隙的出現(xiàn)比例隨著胎盤植入程度的加深而上升，胎盤厚度也在各組間呈上升現(xiàn)象。另一方面，胎盤厚度還與胎盤前置的類型有關(guān)，邊緣性前置胎盤子宮下段胎盤厚度較小，而完全性前置胎盤該值較大。邊緣性前置胎盤病情輕、手術(shù)出血量相對較??；而完全性前置胎盤病情重，手術(shù)出血量相對較大，還有病例合并出現(xiàn)后壁下段植入的情況，出血量更大。本研究所得結(jié)果與馬小卿等[15]2008年對89例前置胎盤病例超聲研究結(jié)果有相似之處，該研究指出，胎盤增厚和胎盤后方暗區(qū)是患者剖宮產(chǎn)術(shù)出血量多的征兆。本組資料顯示，子宮下段胎盤厚度隨胎盤植入程度加深而增大，并與手術(shù)出血量之間存在線性相關(guān)關(guān)系。因此，這一測量指標(biāo)可能在今后的臨床工作中對于病情評估發(fā)揮重要作用，也有待今后進(jìn)一步證實(shí)。但是，該指標(biāo)在3組病例中的分布有交叉現(xiàn)象，因此無法提出cut-off值作為分組的依據(jù)，這是其局限性所在，對于病情的評估需要綜合考慮多項(xiàng)影像學(xué)特征進(jìn)行判斷。

超聲對于子宮前壁及前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的結(jié)構(gòu)顯示較為清晰；對于后壁下段的顯像存在局限性[3]。本研究納入胎盤植入前壁下段的病例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中包括胎盤同時(shí)植入子宮前后壁下段的病例。病歷資料顯示，同期有6例胎盤植入子宮后壁下段的病例，手術(shù)出血量在200～1600 ml間，無手術(shù)切除子宮的病例，臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于胎盤植入前壁下段的病例。因此，胎盤植入子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位時(shí)其侵犯肌層的程度和范圍可能較后壁更深、更廣泛，臨床預(yù)后較差，而超聲檢查恰恰可以進(jìn)行這類病例的術(shù)前評估，其臨床價(jià)值是肯定的。

綜上，剖宮產(chǎn)術(shù)后植入性前置胎盤是一類近年來發(fā)生率呈上升趨勢的產(chǎn)科疾病，臨床預(yù)后較差，患者可能術(shù)中發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲是本病的重要檢查手段，遇到前次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠出現(xiàn)前置胎盤的患者，務(wù)必提高警惕，尋找有無胎盤植入的征象。測量子宮前壁下段胎盤厚度對于預(yù)測臨床預(yù)后具有一定意義，有待在今后的臨床工作中進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證。

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AntenatalSonographicDiagnosisandClinicalSignificanceofPlacentaPreviaAccretaafterCesareanSection

LIU Zhenzhen1，WEI Yao1，WANG Ruojiao1，XU Wen1,SHI Zhimin2，DAI Qing1

1Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China2Department of Ultrasound，Haidian Maternal and Child Health Hospital，Beijing 100080，China

DAI Qing Tel：010- 69155497，E-mail：qingdai_2000@yahoo.com

ObjectiveTo investigate the clinical and antenatal sonographic characteristics of placenta previa accreta after cesarean section.MethodsThe data of 21 inpatients diagnosed as placenta previa accreta after cesarean section in PUMC Hospital from 2006 to 2016 were retrospectively reviewed. The clinical and ultrasound features were recorded and compared among three placental accreta groups，including placenta accrete group(n=5)，increta group(n=12)，and percreta group(n=4). The relationship between the placental thickness at the uterine anterior lower segment level and the blood loss of the following cesarean section was tested.ResultsOf 21 patients，placenta previa was diagnosed by ultrasound in 20 cases(95.2%) and placenta previa accreta was diagnosed in 9 cases(42.9%). Antenatal ultrasound findings included following signs：loss of “clear zone”(15/18，83.3%)，myometrial thinning(12/18，66.7%)，abnormal placental lacunae(12/19，63.2%)，bladder wall interruption(2/18，11.1%)，and uterovesical hypervascularity(4/9，44.4%). Myometrial thinning(J-T=64.000，P=0.036)，abnormal placental lacunae(J-T=74.500，P=0.032) and the placental thickness at the uterine anterior lower segment level(U=83.000，P=0.010) showed significant difference among different placenta accreta groups. Placental thickness at the uterine anterior lower segment level showed linear correlation with the blood loss of the following cesarean section(r=0.669，P=0.002). The blood loss of the following cesarean section showed significant difference among different placenta accreta groups(U=118.500，P=0.000).ConclusionsThe clinical and sonographic manifestations of placenta previa accreta after cesarean section show a spectrum of demographic characteristics. The measurement of thickness of placenta at the anterior lower segment may help the evaluation of the clinical prognosis of this special pathology.

placenta accreta；placenta previa；cesarean section；ultrasonography

戴 晴 電話：010- 69155497，電子郵件：qingdai_2000@yahoo.com

R714.46+2；R445.1

A

1000- 503X(2017)05- 0693- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.016

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：693-698

2017- 05- 10)