劉安雷，張 放，朱華棟，郭樹(shù)彬，于學(xué)忠

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科，北京 100020

·病例報(bào)告·

腸系膜上動(dòng)脈及其分支夾層動(dòng)脈瘤破裂出血搶救一例

劉安雷1，張 放1，朱華棟1，郭樹(shù)彬2，于學(xué)忠1

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 1007302首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科，北京 100020

腸系膜上動(dòng)脈分支；夾層動(dòng)脈瘤破裂；搶救

腸系膜上動(dòng)脈及其分支夾層動(dòng)脈瘤為罕見(jiàn)病例，如發(fā)生破裂出血，病情兇險(xiǎn)，應(yīng)引起高度重視。北京協(xié)和醫(yī)院于2016年11月24日至12月3日收治并搶救1例腸系膜上動(dòng)脈及其分支夾層動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患者，女，49歲，因突發(fā)下腹痛20 h，加重12 h入院。患者20 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性下腹部脹痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。血常規(guī)示血紅蛋白為118 g/L，血?dú)馊樗崴綖?.8 mmol/L，給予對(duì)癥止痛癥狀緩解。12 h前患者如廁時(shí)疼痛加重，周身乏力、大汗，再次送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體示心率130次/min，血壓80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心臟彩超檢查示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，考慮陳舊病變可能，左心房高限，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心室舒張功能減低。胸腹部CT示腹腔占位性質(zhì)待定，血腫？腫瘤？為明確病因，轉(zhuǎn)診至我院。監(jiān)測(cè)生命體征：心率117次/min，血壓 104/64 mmHg，血氧飽度95%。完善檢查、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白118～79 g/L，血?dú)馊樗崴?.8～7.0 mmol/L，考慮失血性休克進(jìn)入搶救流程。入室查體：心率137次/min，血壓97/57 mmhg，呼吸頻率20次/min，血氧飽和度 96%。患者貧血面容，心肺(-)，腹部略膨隆，全腹觸診肌緊張，壓痛及反跳痛明顯，右側(cè)為著，移動(dòng)性濁音陰性。復(fù)查腹盆增強(qiáng)CT示右腹部可見(jiàn)包塊，考慮血腫，密度較一致，內(nèi)見(jiàn)密度增高考慮造影劑留滯，位置偏右側(cè)腹膜后，和十二指腸關(guān)系較密切，升結(jié)腸位置前移(圖1)?；颊呒韧几哐獕翰?5年，血壓最高200/140 mmHg，自訴藥物控制于140/80 mmHg左右。個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史無(wú)特殊。

考慮患者為中年女性，急性起病，以突發(fā)腹痛并伴有血壓、血色素下降，圍繞失血性休克診斷，積極給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、輸血、止血等治療。急請(qǐng)多科會(huì)診，最終決定介入造影，必要時(shí)栓塞止血治療。術(shù)中行腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干造影，診斷：(1)腸系膜上動(dòng)脈主干夾層動(dòng)脈瘤；(2)右結(jié)腸動(dòng)脈主干節(jié)段性管腔擴(kuò)張伴狹窄，擴(kuò)張段可見(jiàn)動(dòng)脈瘤改變，整體考慮為夾層可能性大；(3)脾動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤。介入治療情況：選擇右結(jié)腸動(dòng)脈行節(jié)段性彈簧圈栓塞術(shù)，復(fù)查造影示右結(jié)腸動(dòng)脈主干異常段閉塞完全，結(jié)腸血供側(cè)支代償良好(圖1)，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，血色素變化，腹部癥狀體征，警惕腸缺血壞死，給予尼卡地平、艾司洛爾控制血壓、心率，癥狀逐漸緩解，血色素平穩(wěn)，肌酐逐漸恢復(fù)(圖2)，后出院門(mén)診隨診。

討 論

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤發(fā)生率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅占0.1%～2%[1]，臨床上30%～40%左右可發(fā)生失血性休克或急性腸缺血，危及生命，死亡率高達(dá)25%～70%[2- 3]。腸系膜上動(dòng)脈及其分支夾層動(dòng)脈瘤系動(dòng)脈腔內(nèi)血液滲入動(dòng)脈壁中層與外層之間形成夾層血腫，沿著動(dòng)脈壁延伸剝離導(dǎo)致血管?chē)?yán)重?fù)p害，進(jìn)而局部形成血管瘤樣擴(kuò)張，破裂風(fēng)險(xiǎn)極高，其主要原因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈粥樣硬化，其他病因還包括感染性動(dòng)脈瘤、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Behcet綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病、血管炎、創(chuàng)傷、囊性中層壞死、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤及靜脈注射毒品史等[4]。如急性起病可表現(xiàn)為劇烈腹痛、便血等腸缺血壞死癥狀，如動(dòng)脈瘤急性破裂可如本例患者表現(xiàn)為急性失血性休克、腎后性腎功能不全等。確診主要依靠血管造影。

圖1 腹盆增強(qiáng)CT示血腫內(nèi)造影劑外溢(A，箭頭)，疑似動(dòng)脈瘤(B，箭頭)，造影可見(jiàn)動(dòng)脈瘤(C，箭頭)，彈簧圈栓塞后動(dòng)脈瘤縮小(D，箭頭)

A.血肌酐趨勢(shì)；B.血紅蛋白趨勢(shì)；C.血乳酸趨勢(shì)

圖2 患者血肌酐、血紅蛋白及血乳酸變化趨勢(shì)，箭頭示栓塞后折點(diǎn)

本例患者給我們啟示：(1)腹痛、休克、血色素下降，應(yīng)首先考慮失血性休克，結(jié)合病史及腹部影像學(xué)，則應(yīng)首先考慮動(dòng)脈瘤破裂出血。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹盆動(dòng)脈CT可迅速確診，贏得搶救時(shí)機(jī)。(2)多科會(huì)診：基本外科考慮開(kāi)腹探查尋找出血點(diǎn)困難，且打開(kāi)血腫易造成致命性失血，血管外科表示目前動(dòng)脈瘤破裂出血可能大，暫時(shí)不處理腸系膜上動(dòng)脈夾層，建議介入科造影栓塞犯罪血管，擇期處理后續(xù)動(dòng)脈損傷。同時(shí)放射科醫(yī)師給予準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷分析，最終決定介入科造影栓塞治療，可見(jiàn)多科協(xié)作是挽救罕見(jiàn)病例、復(fù)雜病例的法寶，通過(guò)不同專(zhuān)科醫(yī)師集思廣益，選擇最優(yōu)化、最迅速的手段，取得了事半功倍的效果。(3)介入栓塞技術(shù)可以緊急止血，達(dá)到挽救生命的目的，但同樣增加腸缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中造影尋找犯罪血管同時(shí)，應(yīng)積極明確側(cè)支循環(huán)血供，做好術(shù)后腸壞死的預(yù)案，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，腸系膜上動(dòng)脈及其分支夾層動(dòng)脈瘤破裂，起病兇險(xiǎn)，死亡率高，應(yīng)引起廣大急診醫(yī)生高度重視，多學(xué)科協(xié)作有利于優(yōu)化診治流程，挽救生命。

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于學(xué)忠 電話：010- 69159146，電子郵件：yxz@pumch.cn

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10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.023

2017- 01- 04)