肖靜 江如 郭晨

[摘要] 目的 觀察宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervical resection of polyps，TCRP）術(shù)后口服地屈孕酮及宮腔放置曼月樂兩種方法對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EMP）復(fù)發(fā)的療效。 方法 選擇2015年1月～2016年12月本院行TCRP術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的患者122例，根據(jù)治療方法隨機(jī)分為三組，Ⅰ組42例為術(shù)后口服地屈孕酮6個月，Ⅱ組40例為術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，Ⅲ組40例為單純手術(shù)組。術(shù)后隨訪 12 個月，觀察三組EP復(fù)發(fā)及子宮異常出血的改善等情況。 結(jié)果 Ⅰ組復(fù)發(fā)率為 4.76%，Ⅱ組復(fù)發(fā)率為2.50%，Ⅲ組復(fù)發(fā)率為17.50%，Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組和Ⅱ組復(fù)發(fā)率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、6、12 個月Ⅰ組和Ⅱ組月經(jīng)量少的構(gòu)成比均明顯高于Ⅲ組（P<0.01）。 結(jié)論 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服地屈孕酮或?qū)m腔放置曼月樂均可明顯改善經(jīng)量多的癥狀，減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜息肉；地屈孕酮；曼月樂；復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0097-03

[Abstract] Objective To observe the effects of oral dydrogesterone and intrauterine Mirena on the prevention of the relapse of the endometrial polyps（EMP） after transcervical resection of polyps（TCRP）. Methods A total of 122 patients who underwent TCRP and were pathologically confirmed postoperatively in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into 3 groups according to the treatment method. Group Ⅰ（n=42） received oral dydrogesterone for 6 months. Group Ⅱ （n=40） was treated with levonorgestrel intrauterine contraceptive system. Group Ⅲ（n=40） was treated with surgery alone. The patients were followed up for 12 months postoperatively. The relapse of EP and the improvement of abnormal uterine bleeding in 3 groups were observed. Results The recurrence rate was 4.76% in group Ⅰ， 2.50% in group Ⅱ， and 17.50% in group Ⅲ. There was a significant difference between group Ⅰ， group Ⅱ and group Ⅲ（P<0.05）. There was no significant difference in the relapse rate between group Ⅰ and group Ⅱ（P>0.05）. The proportion of hypomenorrhea in group Ⅰ and group Ⅱ at 1， 3， 6 and 12 months after surgery was significantly higher than that in group Ⅲ（P<0.01）. Conclusion Oral dydrogesterone or the intrauterine placement of Mirena after hysteroscopic endometrial polypectomy can significantly improve the symptoms of menorrhagia and reduce the relapse of endometrial polyps.

[Key words] Endometrial polyps； Dydrogesterone； Mirena； Relapse

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，從育齡期到絕經(jīng)后的女性，均是子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)人群，其主要是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一?？梢鸩灰?guī)則陰道流血、不孕等。子宮內(nèi)膜息肉偶有惡變，尤其是絕經(jīng)后陰道流血者。子宮內(nèi)膜息肉以超聲診斷為主，宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下息肉切除術(shù)是子宮內(nèi)膜息肉首選的治療方法[1]，但息肉易復(fù)發(fā)。如何有效地預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)是臨床主要探討的問題，此次本研究主要觀察息肉電切術(shù)后口服地屈孕酮及宮腔放置曼月樂的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在我院門診宮腔鏡室治療的子宮內(nèi)膜息肉患者122例，所有患者均行宮腔鏡息肉摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，年齡28～52歲，中位年齡40歲，無生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)有生育要求者；②內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜增生癥或惡性病變的患者；③因操作原因，術(shù)中可疑未切除干凈者；④有血栓性疾病或有精神疾患的患者；⑤凝血功能障礙者；⑥合并有子宮肌瘤或子宮腺肌病者。⑦肝功能異?；蚋闻K腫瘤不適合使用孕激素者。將符合上述條件患者通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組，分別為42例，40 例，40 例，三組均手術(shù)順利。Ⅰ組患者42例，年齡28～52歲，平均（38.2±3.6）歲，平均受孕次數(shù)（2.5±0.6）次，平均分娩次數(shù)（1.8±0.5）次，息肉個數(shù)（1～4）個。Ⅱ組患者40例，年齡29～50歲，平均（36.5±4.8）歲，平均受孕次數(shù)（2.1±0.3）次，平均分娩次數(shù)（1.5±O.5）次，息肉個數(shù)（1～4）個。Ⅲ組患者40例，年齡30～52歲，平均（37.8±3.5）歲，平均受孕次數(shù)（2.2±0.4）次，平均分娩次數(shù)（1.6±0.6）次，息肉個數(shù)（1～4）個。三組的年齡、孕產(chǎn)史及息肉個數(shù)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 Ⅰ組患者 術(shù)后給予地屈孕酮口服治療[2]，地屈孕酮生產(chǎn)企業(yè)：Abbott Healthcare Products B.V.，國藥準(zhǔn)字：H20130110，規(guī)格：10 mg。Ⅰ組于TCRP后給予后半周期口服地屈孕酮，10 mg/次，2次/d，連續(xù)10 d，共服用6個月。

1.2.2 Ⅱ組患者 術(shù)后宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG—IUS，商品名曼月樂）治療[3]。曼月樂生產(chǎn)企業(yè)：Bayer Oy，進(jìn)口藥品注冊證號：J20140088， 20 μg/24 h。術(shù)后第1次月經(jīng)來潮的第 5～7 d宮腔放置曼月樂。

1.2.3 Ⅲ組患者 Ⅲ組為對照組，單純手術(shù)，行宮腔鏡息肉電切手術(shù)，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，全麻下擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮至10號，膨?qū)m壓力為100 mmHg，電切功率為280 W，用雙極等離子電切鏡電切子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)后宮腔四壁平整。術(shù)后7 d病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)后未給予特殊治療。

對122例患者均術(shù)后第1、3、6、12個月隨訪；觀察指標(biāo)包括月經(jīng)量變化、息肉復(fù)發(fā)、肝腎功能的影響。對彩超提示息肉復(fù)發(fā)或內(nèi)膜回聲不均的患者及12個月后仍有異常子宮出血需再次行宮腔鏡檢查，必要時(shí)行診刮或息肉摘除。

1.3 療效評價(jià)

正常的月經(jīng)量為20～60 mL[4]，<20 mL為月經(jīng)量少，>60 mL為月經(jīng)量多。月經(jīng)量以患者以往正常月經(jīng)量為參考標(biāo)準(zhǔn)，量如以往正常月經(jīng)量為經(jīng)量正常；少于以往正常月經(jīng)量的一半以上為經(jīng)量少；多于以往正常月經(jīng)量為經(jīng)量多。分別記錄三組患者術(shù)后1年內(nèi)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用多變量重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

122例患者均按要求時(shí)間隨訪，隨訪期限為1年。

2.1經(jīng)量改變

Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組患者為隨機(jī)分配，術(shù)前Ⅰ組經(jīng)量增多有11例，Ⅱ組經(jīng)量增多有9例，Ⅲ組經(jīng)量增多有10例，其余部分患者表現(xiàn)有經(jīng)期延長、經(jīng)間期點(diǎn)滴出血、下腹脹痛等，部分患者無臨床癥狀。三組患者術(shù)前經(jīng)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。Ⅰ組術(shù)后1、3、6、12 個月的月經(jīng)量少的占比分別為33.3%、35.7%、40.5%、50.0%。Ⅱ組術(shù)后 1、3、6、12 個月的月經(jīng)量少的占比分別為32.5%、37.5%、47.5%、62.5%。但Ⅱ組中有5例患者上環(huán)后半年內(nèi)有陰道點(diǎn)滴出血，1年內(nèi)有7例患者閉經(jīng)。Ⅲ組術(shù)后 1、3、6、12 個月的月經(jīng)量少的占比分別為20.0%、15%、12.5%、7.5%?？梢钥闯觯窠M和Ⅱ組術(shù)后 1、3、6、12 個月的月經(jīng)量少的構(gòu)成比均明顯高于Ⅲ組（P<0.01），但Ⅰ組和Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2復(fù)發(fā)情況

Ⅰ組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.76%。Ⅱ組有1例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為2.5%。Ⅲ組有7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.5%?？傮w復(fù)發(fā)率為8.2%（10/122）。三組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ組與Ⅱ組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科最常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、淋漓不凈等。首次發(fā)現(xiàn)一般為B超檢查，但目前臨床上診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是宮腔鏡檢查+病理診斷[5]。宮腔鏡下息肉切除術(shù)（TCRP）是子宮內(nèi)膜息肉首選的治療方法，但息肉易復(fù)發(fā)。如何有效地預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師要探討的問題。根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)資料報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉切除后應(yīng)用孕激素類藥物治療后可明顯降低息肉的復(fù)發(fā)率[6]。

子宮內(nèi)膜息肉的病因尚不明確，目前研究證實(shí)，EMP與無孕激素對抗的雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生、服用他莫昔芬、長期慢性炎癥和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，EMP形成與細(xì)胞遺傳學(xué)有關(guān)，最常見的是染色體6pHMGIC基因突變[8]。雌、孕激素主要是卵巢分泌的，雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖，孕激素對抗其作用，促使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變。雌孕激素的調(diào)節(jié)失控均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增殖、子宮內(nèi)膜息肉的形成[9]。EMP僅極少數(shù)能夠自然消退，大多數(shù)持續(xù)存在，約0.5%的EMP可能惡變，EMP術(shù)后復(fù)發(fā)率從3.70%～27.59%報(bào)道不一[10-12]。

孕激素制劑臨床應(yīng)用非常廣泛，主要分為天然孕激素和人工合成孕激素兩大類。地屈孕酮是孕激素口服制劑，為天然孕酮經(jīng)過紫外線照射等特殊工藝轉(zhuǎn)化而成的逆轉(zhuǎn)錄孕酮，可使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全的分泌相，讓內(nèi)膜周期性剝脫，從而可防止由雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生和癌變風(fēng)險(xiǎn)[13]。

曼月樂即左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，其被放置于宮腔內(nèi)，可維持5年有效。體內(nèi)溶解速率開始時(shí)約為20 μg/24 h，5年后約降為10 μg/24 h。左炔諾孕酮在5年時(shí)間內(nèi)的平均溶解速率約為14 μg/24 h。在子宮腔內(nèi)較高的局部藥物暴露量使得從子宮內(nèi)膜至子宮肌層形成較強(qiáng)的濃度梯度（子宮內(nèi)膜至子宮肌層的濃度梯度> 100倍），血清中左炔諾孕酮濃度較低（子宮內(nèi)膜至血清中的濃度梯度>1000倍）。這樣，由于激素直接釋放進(jìn)入靶器官，就可以使用很低的日劑量。國內(nèi)外研究表明曼月樂可以通過抑制在位內(nèi)膜細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡，在誘導(dǎo)內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時(shí)，使內(nèi)膜的功能亦處于低落的狀態(tài)[14]。認(rèn)為曼月樂可下調(diào)雌激素和孕酮受體，使子宮內(nèi)膜對血循環(huán)中的雌二醇失去敏感性，從而發(fā)揮較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗作用，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)出血持續(xù)時(shí)間及出血量減少，預(yù)防EMP復(fù)發(fā)[15]。

在本次研究中，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服地屈孕酮和使用曼月樂在預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)上的療效均較顯著，且均可以有效改善月經(jīng)過多癥狀。地屈孕酮的給藥方式為口服，其副作用小，且不抑制排卵，優(yōu)于其他的孕激素口服制劑，尤其適用于有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者。曼月樂則是放置于宮腔內(nèi)，其優(yōu)勢為直接作用于內(nèi)膜，抑制內(nèi)膜的增生，使用方便，長效且耐受性高，其對血壓、血脂、肝酶和凝血系統(tǒng)等均無明顯影響，減少了口服藥物所致的不良反應(yīng)，且不影響機(jī)體內(nèi)分泌和正常卵巢功能，尤其適用于無生育要求的EMP切除術(shù)后患者，避孕的同時(shí)大大降低了子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。

綜上所述，地屈孕酮與曼月樂均可顯著減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，避免不必要的反復(fù)息肉切除手術(shù)治療，減少治療費(fèi)用以及反復(fù)手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥。兩者均具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2017-11-30）