劉其煉 朱華臣

[摘要]骨盆骨折合并尿道損傷，雖然總體發(fā)病率不高，但是骨盆骨折合并尿道損傷的病情復(fù)雜，不完善的評(píng)估和不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)使后續(xù)治療變得困難甚至喪失后續(xù)治療的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的尿道損傷診斷評(píng)估方式不僅無(wú)意而且有害，其局限性也越發(fā)凸顯，而越來(lái)越多新的尿道損傷評(píng)估方式也被報(bào)道。對(duì)于骨盆骨折尿道損傷的診斷、分類(lèi)及治療目前尚存在一定的爭(zhēng)議。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外發(fā)表文獻(xiàn)，探討尿道損傷的發(fā)病率、分類(lèi)及影像學(xué)檢查，為尿道損傷的診斷與評(píng)估提供一定的參考。

[關(guān)鍵詞]骨盆骨折；尿道損傷；影像學(xué)檢查；評(píng)估

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0029-04

[Abstract]Although the overall incidence of pelvic fractures complicated with urethral injury is not high，but the condition of pelvic fractures complicated with urethral injury is complicated.Incomplete evaluation and inappropriate treatment will lead to serious postoperative complications，will make it difficult to realize the follow-up treatment，and even lose the opportunity of the follow-up treatment as well as have a serious impact on patients′ quality of life.With the development of science and technology，the traditional way to diagnose and evaluate urethral injury is harmful to patients，instead of being beneficial to them.And its limitations also increasingly highlight，in addition， more and more new ways of urethra damage evaluation have also been reported.For the diagnosis，classification and treatment of pelvic fractures complicated with urethral injury，there still exists certain controversies.Integrating with the literature published at home and abroad，this paper discusses the incidence of urethral injury， classification and imaging examination so as to provide certain references for the diagnosis and evaluation of urinary tract injury.

[Key words]Pelvic fracture；Urethral injury；Imageological examination；Evaluation

骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷的發(fā)病率不高，在最新的一個(gè)系列研究中男性骨盆骨折尿道斷裂的發(fā)生率<2%[1]。在2014年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)[2]（European Association of Urology，EAU）頒布的指南中指出尿道損傷的主要原因是挫裂傷，75%的后尿道損傷及60%～90%的膀胱損傷與骨盆骨折損傷有關(guān)，骨盆骨折多由車(chē)禍傷、高處跌墜傷、擠壓傷等引起，其中車(chē)禍傷是目前導(dǎo)致骨盆骨折的主要原因。骨盆骨折占所有創(chuàng)傷的5%左右，可發(fā)生于任何年齡，以25～45歲為主，平均年齡約38歲。男性骨盆骨折中，尿道損傷的發(fā)生率為3%～25%，平均為9.9%[3]。膀胱與尿道同時(shí)損傷出現(xiàn)在4.1%～15%的病例中[2]。骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷的在小樣本病例中的發(fā)生率為5%～25%，在最近的美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)道了骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷的發(fā)病率較低，為1.54%左右[4]。成亮[5]在一個(gè)多樣本多中心的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)307例骨盆骨折患者有31例發(fā)現(xiàn)尿道損傷，發(fā)生率為10.1%，其中大部分通過(guò)導(dǎo)尿發(fā)現(xiàn)，與國(guó)外數(shù)據(jù)略有差異，與其他小樣本國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率大抵持平。也有文獻(xiàn)報(bào)道了某些骨盆骨折的亞型中發(fā)生尿道損傷的更多，如四處坐骨恥骨支聯(lián)合骨折，Malgaigne骨折以及恥骨聯(lián)合與骶髂關(guān)節(jié)聯(lián)合骨折[6]。目前對(duì)于尿道損傷的診斷和治療尚存在爭(zhēng)議，不完善的評(píng)估和不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)使后續(xù)治療變得困難甚至喪失后續(xù)治療的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在本文中總結(jié)了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，希望能對(duì)尿道損傷的診斷和評(píng)估有一定的幫助。

1尿道損傷的分類(lèi)

尿道損傷常根據(jù)尿道周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)及損傷程度來(lái)分類(lèi)[7]，關(guān)于尿道損傷的分類(lèi)有很多種分類(lèi)方法，如影像學(xué)分類(lèi)、解剖學(xué)分類(lèi)、ASST基于臨床發(fā)現(xiàn)與造影檢查的尿道損傷分類(lèi)以及解剖和功能上的綜合分類(lèi)[8]。但大部分對(duì)尿道的診斷及治療沒(méi)有較大的實(shí)用性，目前關(guān)于尿道損傷的分類(lèi)，常將尿道損傷分為前尿道損傷和后尿道損傷，以尿道生殖膈為界限，前尿道包括舟狀窩尿道（尿道口）、海綿體尿道、球部尿道，后尿道包括膜部尿道、前列腺部尿道及膀胱頸。在一個(gè)關(guān)于尿道損傷的共識(shí)[9]中建議根據(jù)使用Goldman等[10]在1998年提出的分類(lèi)方法，為此在此只詳細(xì)介紹此類(lèi)分類(lèi)方法，尿道損傷的程度建議將尿道損傷分為：Ⅰ型尿道拉伸但沒(méi)有黏膜損傷、Ⅱ型部分損傷、Ⅲ型完全損傷、Ⅳ型累及膀胱頸及直腸完全尿道損傷，Ⅴ型為前尿道的部分或完全破裂。這個(gè)分級(jí)適用于所有類(lèi)型的尿道損傷和相關(guān)臨床癥狀，也有較多文獻(xiàn)建議使用這種分類(lèi)方法，但相關(guān)適用性需要進(jìn)一步的證實(shí)[9，11-12]。

2尿道損傷的診斷

對(duì)于尿道損傷的診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，診斷基本無(wú)太多困難，但尿道損傷的進(jìn)一步精細(xì)評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)尿道損傷的治療及減少尿道損傷并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義。尿道損傷的快速而又準(zhǔn)確的診斷是尿道損傷有效治療和減少尿道損傷并發(fā)癥的前提[11]。尿道損傷常有明確的外傷史，其癥狀體征常表現(xiàn)為血尿或尿道口滴血、尿潴留、會(huì)陰部瘀斑及診斷性導(dǎo)尿失敗。在國(guó)內(nèi)因診斷性導(dǎo)尿失敗而診斷為尿道損傷屢有報(bào)道，關(guān)于診斷性導(dǎo)尿的施行，是因?yàn)閲?guó)內(nèi)有尿道損傷患者通常因?yàn)槟蜾罅羧朐?，在以恢?fù)尿道連續(xù)性為目標(biāo)的前提下，診斷性導(dǎo)尿常常被用于診斷和治療前尿道損傷，相關(guān)專(zhuān)家指出診斷性導(dǎo)尿管應(yīng)該動(dòng)作輕柔以防加重患者尿道損傷，但均為經(jīng)驗(yàn)性建議，使用導(dǎo)尿管型號(hào)沒(méi)有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，在后尿道損傷中膀胱造瘺在引流尿液方面更具有優(yōu)勢(shì)，所以診斷性導(dǎo)尿的診斷價(jià)值及安全性尚待進(jìn)一步商榷。近來(lái)年有專(zhuān)家提出“Damage Control”的概念，強(qiáng)調(diào)尿道損傷應(yīng)加強(qiáng)和完善相關(guān)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中評(píng)估，以避免漏診其他合并傷從來(lái)提高生存率和治療效果[13]。本文中簡(jiǎn)要討論直腸指診、B超、尿道造影、CT、MRI在尿道損傷的應(yīng)用。

2.1直腸指診

直腸指檢因?yàn)榉奖阋仔卸活l繁推薦應(yīng)用于尿道損傷，原因是因?yàn)橹蹦c指檢可以觸摸到“前列腺高浮”現(xiàn)象，而出現(xiàn)前列腺高浮或觸診陰性是禁忌導(dǎo)尿和造影的依據(jù)[14]。但是有文獻(xiàn)指出，在骨盆骨折損傷中，患者往往有盆腔血腫，容易掩蓋前列腺高浮[8]。雖然直腸指診對(duì)診斷直腸損傷有較好的敏感性，在懷疑合并有直腸創(chuàng)傷的患者之中，直腸在尿道損傷的診斷過(guò)程中可提供重要線索，是一種重要的診斷手段。但是有文獻(xiàn)指出，直腸指診相對(duì)于CT及MRI等影像學(xué)方法而言對(duì)尿道損傷的漏診率極高，且直腸指診容易給患者帶來(lái)不適感，依從性較差，所以直腸指診并不建議作為尿道損傷常規(guī)診斷措施[15-16]。

2.2 B超

B超被認(rèn)為是一個(gè)可靠的工具，在判斷尿道白膜破裂的位置及判斷有無(wú)其他尿道合并傷，從成本效益及施行容易度B超常常用來(lái)推薦作為陰莖折斷一線診斷及手術(shù)方式選擇的工具[17]。在后尿道損傷中，因?yàn)槟c道及骨骼遮擋，B超很少用于后尿道損傷的診斷，但在判斷尿儲(chǔ)留及有無(wú)膀胱內(nèi)積血及膀胱破裂有一定作用，且在恥骨上膀胱造瘺術(shù)時(shí)用于確定膀胱位置。

2.3尿道造影

在2014年，EAU[2]發(fā)布的關(guān)于泌尿系統(tǒng)損傷的指南中提出，逆行尿道造影是診斷尿道損傷形態(tài)的首選檢查。逆行尿道造影易于施行且評(píng)估效果較好，敏感性較高，為了確定尿道損傷的位置和范圍，逆行尿道造影建議在試行導(dǎo)尿前進(jìn)行，因?yàn)榭梢蕴崆霸\斷完全尿道斷裂，因尿道完全斷裂，施行導(dǎo)尿成功率不高，且有可能加重尿道損傷，給進(jìn)一步治療造成困難[11，18]。如果順行尿道造影無(wú)法施行，可以與恥骨上膀胱造瘺管順行尿道造影相結(jié)合，以利于進(jìn)一步完整評(píng)估尿道損傷，且可以通過(guò)尿道造影聲像間的間隙大致判斷尿道損傷斷端的距離。尿道造影雖然被廣泛推薦作為尿道損傷診斷的首選檢查，但是其仍有其局限性，首先是因?yàn)槟虻涝煊巴ǔ⒑庠煊皠┳鳛樵煊皠?，尿道造影的禁忌證為碘過(guò)敏史，其次尿道造影對(duì)于尿道損傷的診斷與評(píng)估僅局限于尿道管道本身，為二維影像，無(wú)法顯示尿道損傷處周?chē)Y(jié)構(gòu)，無(wú)法顯示尿道損傷的詳細(xì)信息如憩室、瘺道、假道等[11]。

2.4 CT

CT比常規(guī)尿道造影檢查相比，施行更簡(jiǎn)單，腹部和骨盆的CT掃描是診斷腹部損傷（特別是腎臟、輸尿管、膀胱）的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷尿道損傷形態(tài)的一線檢查[12，19]，CT不僅用于排除可能潛在的腹部臟器及骨盆骨折，在尿道損傷中大部分的膀胱破裂的診斷是由CT掃描確定的[20]。而且與MRI一樣用于復(fù)雜的尿路損傷及尿路狹窄。CT不僅可以清晰顯示尿道管道本身且可以顯示尿道損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)，而且近年來(lái)有研究報(bào)道CT排泄性尿路造影，在精確評(píng)價(jià)尿道損傷時(shí)有較大的優(yōu)勢(shì)，較常規(guī)造影有更少的輻射暴露量和不用反復(fù)更換體位就可以獲得清晰和詳細(xì)的三維尿道造影，為復(fù)雜的尿道損傷及尿道狹窄的治療提供手術(shù)參考[11]。Feng等[21]評(píng)價(jià)了基于多層螺旋CT的CT虛擬尿道膀胱鏡檢查來(lái)代替真實(shí)尿道膀胱鏡的效果。CT檢查也有其缺陷，較其他檢查而言費(fèi)用比較昂貴。

2.5 MRI

MRI因?yàn)閮r(jià)格昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)很少用于急性尿道損傷的診斷及術(shù)前評(píng)估，但MRI在尿道損傷中仍有不可替代的價(jià)值，Pandian等[22]提出，MRI可以評(píng)估尿道缺損的長(zhǎng)度（通過(guò)測(cè)量距離前列腺尖端和球部尿道最近端的距離）、前列腺的位移（上、后、橫向）、瘢痕組織的長(zhǎng)度和膀胱基底部瘺、直腸損傷、海綿體損傷等。一些外科醫(yī)生使用MRI來(lái)優(yōu)化尿道損傷的術(shù)前評(píng)估，定義更多準(zhǔn)確的治療策略和評(píng)估操作困難程度（如尿道狹窄嚴(yán)重意味著長(zhǎng)時(shí)間或者更費(fèi)力的手術(shù)）。MRI與尿道造影相比，關(guān)鍵價(jià)值在于對(duì)于完全尿道斷裂或長(zhǎng)距離的尿道損傷，MRI有更高的敏感性。MRI可顯示尿道膜部尿道括約肌損傷，以往在骨盆骨折中尿道損傷的常見(jiàn)機(jī)制?？紤]為尿道剪切力致尿道括約肌損傷，但有文獻(xiàn)稱(chēng)通過(guò)對(duì)尿道損傷患者行MRI精確評(píng)估，并未發(fā)現(xiàn)膜部尿道括約肌損傷，而損傷是發(fā)生在膜部與球部尿道中間區(qū)域，這就意味著患者可以行保留尿道括約肌正常功能的重建手術(shù)[23]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了MRI顯示的海綿體損傷與患者勃起功能有很大聯(lián)系[22]。在陰莖損傷通過(guò)B超無(wú)法確定時(shí)，MRI可以提供準(zhǔn)確的診斷和改善患者的治療[24]。有時(shí)候?yàn)榱丝朔Ｒ?guī)MRI的局限，更清晰地定義尿道損傷及尿道狹窄，會(huì)通過(guò)尿道注入果凍狀物質(zhì)，也有通過(guò)靜脈注射造影劑的方式，稱(chēng)之為MRI尿道造影檢查[25]。

綜上所述，尿道損傷的診斷并不難，但相關(guān)精確評(píng)估需要根據(jù)患者損傷類(lèi)型在避免或減少對(duì)患者造成進(jìn)一步傷害的前提下，選用不同的檢查方法。尿道造影是診斷尿道損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但卻并不是評(píng)估尿道損傷的最佳方式。CT、MRI對(duì)尿道損傷處的解剖細(xì)節(jié)及評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有較大幫助，對(duì)尿道損傷的診斷評(píng)估是治療的前提，不完善的評(píng)估和不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)使后續(xù)治療變得困難甚至喪失后續(xù)治療的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尿道損傷完善的術(shù)前評(píng)估有利于恰當(dāng)?shù)闹委煼绞降倪x擇。目前對(duì)尿道損傷的治療方式尚存在爭(zhēng)議，原因有可能是因?yàn)槟虻罁p傷的研究缺乏統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尿道損傷的診斷和治療需要進(jìn)一步的多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的研究[26-27]。Goldman尿道損傷分類(lèi)，被推薦用來(lái)作為尿道損傷的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨著科技的發(fā)展，諸如各種新型的檢查也屢見(jiàn)報(bào)道，如尿道超聲顯像、CT三維尿道重建及CT膀胱鏡模擬檢查、排泄性CT造影、MRI尿道造影檢查等，這些檢查的效果需要進(jìn)一步證實(shí)研究。

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