梁琴珍 麥偉麗

外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)為目前臨床用于腫瘤患者化療給藥主要途徑，具有患者痛苦少、安全性高、對(duì)血管刺激小等特點(diǎn)[1]。但是PICC置管作為侵入性操作，可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，其中PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓是發(fā)生率最高、也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。因此，PICC帶管患者護(hù)理過(guò)程中，需要進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估及干預(yù)，降低上肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究將基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理用于PICC置管上肢靜脈血栓預(yù)防中，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月—2017年4月腫瘤內(nèi)科接受PICC置管患者60例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組與對(duì)照組各30例。觀察組男18例，女12例;年齡39～73歲，平均(53.6±4.3)歲；肺癌15例，食管癌2例，胃癌1例，腸癌4例，其他類型腫瘤合計(jì)8例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡24～72歲，平均(53.1±4.1)歲；肺癌9例，食管癌7例，胃癌6例，腸癌5例，其他類型腫瘤合計(jì)3例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有PICC適應(yīng)征者；≥18歲；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向者；置管前即為血液高凝狀態(tài)者；不愿參與本研究，或無(wú)法正常交流者。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理措施，如適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)肢體，每周維護(hù)1次，置管側(cè)肢體嚴(yán)禁長(zhǎng)期受壓、提重物或旋轉(zhuǎn)。多進(jìn)食富含維生素食物，攝入充足水分；禁止游泳、盆??；輸液前先回抽血再輸液，輸液后以生理鹽水脈沖式?jīng)_管；一旦有疑似靜脈血栓主訴癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。

觀察組在常規(guī)護(hù)理中加用基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理，具體措施如下：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：經(jīng)文獻(xiàn)回顧法、層次分析法、德爾菲法研制的評(píng)估表，包括疾病情況、血液指標(biāo)及既往史、置管因素、靜脈條件、獲得情況、治療情況等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、34個(gè)二級(jí)指標(biāo)。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表信度0.932，信度良好。評(píng)分≥19分為高危，13～18分為中危，≤12分為低危。②分級(jí)護(hù)理：低?；颊呓邮艹Ｒ?guī)護(hù)理；中?；颊呒佑眉t外線治療儀照射，置管次日開始，毛巾置于45 ℃水中，擰至不滴水，將其包裹至貼膜上方1 cm至肩部，濕熱敷10 min，隨后再重復(fù)濕熱敷，每日2次。高危患者在常規(guī)護(hù)理、紅外線照射基礎(chǔ)上，給予喜遼妥軟膏外涂。紅外線照射完成后，立即在置管穿刺點(diǎn)上方以喜遼妥軟膏沿靜脈走向均勻涂抹、揉搓，避開透明貼膜，每天3次。兩組患者均干預(yù)4周后進(jìn)行效果評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者干預(yù)前后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表所得分?jǐn)?shù)。②記錄兩組患者上肢靜脈血栓發(fā)生率，每天測(cè)置管側(cè)肘上10 cm臂圍，一旦臂圍增大2 cm，或出現(xiàn)皮膚溫度升高、酸脹、疼痛、肢體功能障礙等疑似靜脈血栓癥狀時(shí)，以彩色多普勒超聲確診[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估結(jié)果比較分)

2.2 兩組血栓發(fā)生率對(duì)比

表2 兩組患者血栓發(fā)生率對(duì)比 [n=30,n(%)]

3 討論

血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊形成，PICC置管患者引起血栓主要有以下因素：導(dǎo)管本身屬異物，導(dǎo)管材質(zhì)較硬或穿刺過(guò)程都可能直接引發(fā)血管內(nèi)膜受損，進(jìn)而誘發(fā)血栓[4]；同時(shí)，PICC導(dǎo)管長(zhǎng)，且需要長(zhǎng)期留置于血管內(nèi)，對(duì)正常血流有一定影響，易產(chǎn)生上肢血管較細(xì)部位出現(xiàn)靜脈血流滯緩，形成渦流和層流等導(dǎo)致微血栓[5-6]；腫瘤患者體質(zhì)因素也可能增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血栓早期無(wú)明顯癥狀，部分無(wú)癥狀患者未得到篩查，一旦出現(xiàn)癥狀，輕則疼痛、紅腫，重則拔管、肺栓塞危及生命[7]。因此，需要對(duì)腫瘤PICC置管患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理方案，以降低血栓發(fā)生率。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8]，上肢靜脈血栓形成是一個(gè)不斷變化的過(guò)程。針對(duì)這一特點(diǎn)，本研究實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理模式，通過(guò)制定血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估與全程觀察的目的[9]。本研究顯示，觀察組干預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組，表明給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理可有效降低PICC置管患者上肢靜脈血栓。經(jīng)對(duì)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，可最大程度降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制血栓發(fā)生率[10]。

經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓平均發(fā)生時(shí)間為8.5 d，約55%的血栓發(fā)生于置管2周內(nèi)。因此，需要在置管后立即采取措施預(yù)防血栓發(fā)生。在常規(guī)處理中，只有患者出現(xiàn)明顯血栓癥狀才會(huì)進(jìn)行相關(guān)檢查，使隱匿性血栓無(wú)法得到及時(shí)處理。本研究通過(guò)分級(jí)護(hù)理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性血栓，利于臨床及時(shí)采取措施控制血栓發(fā)展。在分級(jí)護(hù)理過(guò)程中，低?；颊呓邮艹Ｒ?guī)護(hù)理，而中?；颊呓邮芗t外線照射，以加速血流速度，促進(jìn)血液循環(huán)，從而減少炎性物質(zhì)對(duì)血管的刺激[12]。高?；颊呒佑孟策|妥軟膏涂抹，可作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促進(jìn)血液凝固，具有強(qiáng)效抗凝、抗炎、抗血栓作用，可達(dá)到長(zhǎng)效預(yù)防血栓形成效果[13]。

綜合上述，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理可有效降低PICC置管上肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，降低上肢靜脈血栓發(fā)生率，值得推廣。

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