許 豐

在我國由乙肝病毒感染引起的肝硬化患者發(fā)病率很高，肝硬化患者常常容易發(fā)生肝性腦病，這類患者常常出現(xiàn)性格、行為、智能改變及意識障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡等情況[1]，屬于臨床治療的重點(diǎn)，目前臨床治療上沒有特效藥，常使用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乙酰谷酰胺(或異甘草酸鎂或納洛酮等)等治療，相關(guān)藥物治療研究報道較多[2]，常在對治療療效、血氨變化、肝功能影響上研究較多，對IL-6的影響鮮有報道，目前我科在乙肝肝硬化肝性腦病中采用乙酰谷酰胺聯(lián)合納洛酮治療取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年6月我院感染科收治的80例乙肝肝硬化肝性腦病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙肝肝硬化[3]肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：其它原因肝硬化、心腦血管基礎(chǔ)性疾病、糖尿病、精神病、長期酗酒、過敏體質(zhì)者。將80例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，治療組男26例，女14例；平均年齡(42.8±7.4)歲；平均病程(4.5±1.8)年；肝性腦病就診平均病程(10.8±2.2) h(指出現(xiàn)肝性腦病癥狀時間至就診時間)；肝性腦病誘發(fā)因素：上消化道出血者20例，感染者8例，電解質(zhì)紊亂者4例，高蛋白飲食者4例，放腹水者2例，原因不明者2例。對照組男24例，女16例；平均年齡(43.6±8.2)歲；平均病程為(5.6±2.7)年；肝性腦病就診平均病程(10.6±2.8) h；肝性腦病誘發(fā)因素：上消化道出血者18例，感染者7例，電解質(zhì)紊亂者3例，高蛋白飲食者5例，放腹水者3例，原因不明者4例。兩組患者的性別、年齡、病程、肝性腦病就診平均病程、肝性腦病誘發(fā)因素等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組在內(nèi)科常規(guī)基礎(chǔ)治療(消除發(fā)病誘因、糾正代謝紊亂、抗感染、限制蛋白攝入，減少腸道毒物的生成和吸收等)基礎(chǔ)上給予納洛酮(華素制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10900021，0.4毫克/支)1.2 mg靜脈滴注，每日1次；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予乙酰谷酰胺(四環(huán)科寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041687，0.3克/支)0.6 g靜脈滴注，每日1次；療程皆為5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

蘇醒時間：患者昏迷到清醒的時間。血氨(NH3)、白介素6(IL-6)檢測：治療前、治療5 d后空腹抽血檢測患者的NH3(谷氨酸脫氫酶法檢測血漿NH3，日立7600-020全自動生化分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測)、IL-6(電化學(xué)發(fā)光法檢測血清IL-6，羅氏E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測)變化情況，所有操作均嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后臨床癥狀體征改善，意識清醒，情緒穩(wěn)定，未再發(fā)肝性腦??；有效：治療后臨床癥狀體征有部分改善，意識、情緒改善，未再出現(xiàn)反復(fù)；無效[5]：上述方面改善不明顯或無改善。R總有效=(n顯效+n有效)/n總×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組患者的總有效率、顯效率顯著高于對照組，無效率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n=40,n(%)]

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組患者蘇醒時間情況比較

治療組患者蘇醒時間為(1.18±0.36)d，對照組患者蘇醒時間為(4.42±1.54)d，治療組患者蘇醒時間明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后NH3、IL-6水平比較

治療組患者治療前NH3、IL-6水平與對照組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組患者治療后NH3、IL-6水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別NH3/(μmol·L-1)IL-6/(pg·mL-1)治療前治療后治療前治療后治療組108．5±6．71)29．8±5．42)66．34±6．821)27．35±3．432)對照組110．4±5．860．7±5．165．26±5．9237．38±3．96

注：與對照組比較，1)P>0.05,2)P<0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均未發(fā)生低血壓休克、皮膚過敏、惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肝性腦病目前發(fā)病機(jī)制不明確，有氨中毒假說、神經(jīng)遞質(zhì)的變化(γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸假說)、錳離子假說[4]，往往治療效果不理想[6]。乙肝肝硬化肝性腦病是肝功能障礙后，引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)綜合征[7]。最后患者常出現(xiàn)肝昏迷，如果發(fā)生過度的深昏迷?？蓪?dǎo)致不可逆的腦損傷，最后導(dǎo)致患者死亡。

目前我科在乙肝肝硬化肝性腦病治療中采用乙酰谷酰胺聯(lián)合納洛酮治療取得了較好的療效，分析原因可能為：乙酰谷酰胺是神經(jīng)細(xì)胞活化劑，其通過血腦屏障后分解為谷氨酸和γ-氨基丁酸 (GABA)，谷氨酸參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞 , GABA能拮抗谷氨酸興奮性，促進(jìn)乙酰膽堿的合成，提高高密度脂蛋白的濃度，加速腦組織的修復(fù)[8]，乙酰谷酰胺在腎小管細(xì)胞內(nèi)分解出氨后轉(zhuǎn)變成谷氨酸，血液中的氨從腎小管分泌排出后起到降低血氨的作用，進(jìn)一步改善腦功能，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷后IL-6 及 IL-8 等炎性因子在腦內(nèi)過量表達(dá)，對炎癥細(xì)胞的聚集和激活起到了促進(jìn)作用，IL-6 為活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子是一種炎癥因子。本研究中IL-6降低，其機(jī)制可能是乙酰谷酰胺通過抑制 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 等內(nèi)部炎性因子的過表達(dá)，減輕細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)實現(xiàn)的[10]。

納洛酮為阿片受體特異性拮抗劑，可作用于中樞神經(jīng)，對β-內(nèi)啡肽具有直接轉(zhuǎn)變作用，可改善腦皮層供血，穩(wěn)定細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，減輕中樞性呼吸抑制，提升神經(jīng)元興奮性[11]，可改善大腦神經(jīng)元缺氧造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷，降低大腦受損程度[12-14]，促進(jìn)患者清醒。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率97.5%，顯效率為62.5%，無效率為2.5%，治療組患者總有效率、顯效率、無效率、蘇醒時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者NH3、IL-6指標(biāo)得到有效改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不良反應(yīng)發(fā)生情況，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明本研究是安全的。本研究中觀察例數(shù)不多，對IL-6指標(biāo)改善的評價，還需要進(jìn)一步探討。綜上所述，乙肝肝硬化肝性腦病患者應(yīng)用乙酰谷酰胺聯(lián)合納洛酮治療在提高總有效率、顯效率，降低無效率，縮短蘇醒時間、降低NH3、IL-6上效果較好，值得臨床推廣。

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