邵 芳 田 霞 孔 偉 艾 崢 李 蕓

單側(cè)唇裂在小兒先天性畸形中屬多發(fā)病，患兒常伴鼻畸形，臨床稱為“唇裂鼻”。唇裂鼻患兒臨床表現(xiàn)各異，大部分患兒患側(cè)的鼻翼凹陷、鼻孔過大，且鼻翼外側(cè)腳下移，鼻小柱縮短且斜側(cè)，雙側(cè)鼻孔不對稱等，影響面容美觀度[1]。關(guān)于鼻畸形矯正術(shù)的手術(shù)時機，屬臨床爭議性較大的課題。有學者認為[2]，鼻畸形矯正術(shù)會傷及鼻軟骨及骨膜，抑制軟骨發(fā)育，故否定單側(cè)唇裂修復(fù)同期鼻畸矯正，建議待學齡前或10歲后再行矯正術(shù)。近年來，許多醫(yī)生提出同期進行單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)與鼻畸矯正術(shù)的觀點，認為早期矯正有利于軟組織恢復(fù)，且鼻外形美觀恢復(fù)更佳。唇裂畸形和鼻畸形具相關(guān)性，故設(shè)計手術(shù)方案需綜合考量唇、鼻手術(shù)。長庚改良旋轉(zhuǎn)推進法指修復(fù)唇裂時于鼻孔作Tajima切口，術(shù)中復(fù)位內(nèi)旋鼻翼軟骨，再予C瓣延伸鼻小柱，達到矯正目的[3]?，F(xiàn)選擇我院診治的124例單側(cè)唇裂并鼻畸形患兒作為研究對象，旨在觀察初期修復(fù)單側(cè)唇裂時行鼻畸形矯正術(shù)的效果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2013年5月—2016年3月于我院診治的124例單側(cè)唇裂患兒臨床資料，患兒家屬均認可此研究，簽訂知情同意書。納入標準：均為先天性、完全性唇裂鼻，與單側(cè)唇裂鼻特征相符，唇裂度屬Ⅱ～Ⅲ級，首次手術(shù)；排除標準：雙唇裂、Ⅰ級唇裂及其他系統(tǒng)疾病患兒予以排除。依手術(shù)方案不同分2組，觀察組62例，男女比例30∶32，年齡0.40～9.00歲，平均(2.28±1.82)歲，左側(cè)36例，右側(cè)26例；對照組62例，男女比例29∶33，年齡0.60～7.70歲，平均(2.31±1.65)歲，左側(cè)32例，右側(cè)30例；組間基礎(chǔ)資料對比均無統(tǒng)計差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均選擇整形科手術(shù)醫(yī)師進行操作，對照組僅行唇裂修復(fù)術(shù)：均行氣管插管全麻，采取改良Ⅱ式法作切口，完全性者在鼻底裂隙皮膚兩側(cè)、翻轉(zhuǎn)粘膜后將鼻底封閉。于皮下、粘膜下對肌層、皮膚、粘膜行銳性分離，褥式縫合裂隙雙側(cè)水平對位口輪匝肌，再行患側(cè)人中嵴重建。若兩側(cè)唇高距離過大，將3～7點切口弧度擴大，通過皮膚彈性增高患側(cè)唇；7點禁超出1-2-3點角平分線，適度下移，以降低A瓣；于白唇切口處作小“Z”成形術(shù)，以拉高患側(cè)唇。觀察組在修復(fù)唇裂時行鼻畸形矯正術(shù)：唇裂修復(fù)法同對照組；從唇裂切口處，鈍性分離患側(cè)鼻翼軟骨、鼻腔粘膜，直至患側(cè)鼻孔的頂端粘膜，適度向外下拉患側(cè)鼻翼腳，以免刺穿粘膜。于患側(cè)鼻翼底部分離、切斷梨形孔外周異常粘附肌束，上提C瓣，于鼻小柱底部切斷鼻棘異常粘附的口輪匝肌，再從鼻棘骨面偏健側(cè)切斷，注意不要傷及健側(cè)鼻粘膜。按預(yù)定位置旋推B、C瓣至患側(cè)鼻底寬等同于健側(cè)，鼻小柱移位至患側(cè)達到矯正。復(fù)位鼻翼、鼻小柱，于鼻小柱彎曲部位予可吸收縫線貫穿鼻中隔行褥式縫合；懸吊縫合患側(cè)鼻尖、健側(cè)鼻翼軟骨；塑形縫合鼻翼外側(cè)角；術(shù)后用硅膠管留置鼻腔內(nèi)以維形。

1.3 評定標準[4-7]

參照療效標準評估臨床效果。優(yōu)：兩側(cè)鼻翼等高，鼻孔對稱，鼻小柱居中，鼻尖正常高度；良：兩側(cè)鼻孔大小差異<2 mm，鼻孔高差異<3 mm，鼻尖、鼻小柱輕微偏移，患側(cè)鼻翼輕微塌陷，鼻翼底部低于對側(cè)2 mm；差：鼻尖、鼻小柱明顯偏移，鼻翼塌陷，鼻孔內(nèi)皺褶，鼻翼底部比對側(cè)低。R優(yōu)良=(n優(yōu)+n良)/n總×100%。鼻外形評分由整形科、正畸科等手術(shù)醫(yī)生評估，從鼻唇溝雙側(cè)的協(xié)調(diào)性、鼻穹隆彎度對稱性、雙側(cè)鼻翼正面底部位置(共5分)及仰面照的鼻穹隆協(xié)調(diào)性、雙側(cè)鼻孔形態(tài)與大小、鼻小柱高、有無鼻尖、鼻檻形成等(共5分)評價，1分(差)、2分(較差)、3分(一般)、4分(較好)、5分(優(yōu))，正、仰面照總得分即為鼻外形評分。美觀度評分以間隔尺度法評定，10 cm長線段，線段最左側(cè)0分，最右側(cè)100分，中間無刻度，讓家屬對患兒術(shù)后臉部美觀滿意度標記于線段上，從線段最左側(cè)至家屬標點用刻度尺測量所得長度，即為美觀評分。根據(jù)我院手術(shù)問卷表評估家屬滿意度，從唇部的瘢痕、弓背曲線、高度及鼻部的形態(tài)、對稱性等方面評價，分為滿意、一般、不滿意，R總滿意=(n滿意+n一般)/n總數(shù)×100%。本研究結(jié)果均為近期效果，排除受時間的推移及生長發(fā)育的影響，且患兒于矯正過程中使用鎮(zhèn)靜劑，以控制患兒哭鬧，提高其配合度。

1.4 統(tǒng)計應(yīng)用

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

觀察組治療優(yōu)良率為93.55%，比對照組的74.19%高(P<0.05)，見表1。

表1 臨床效果比較 [n=60,n(%)]

2.2 各測量指標非對稱率情況

觀察組各測量指標非對稱率均比觀察組低，鼻尖偏移度比對照組小(P<0.05)，見表2。

2.3 鼻外形、美觀度評分

觀察組鼻外形、美觀度評分均比對照組優(yōu)(P<0.05)，見表3。

2.4 家屬滿意度

觀察組家屬滿意度96.77%比對照組82.26%高(P<0.05)，見表4，且左側(cè)完全性唇裂患兒手術(shù)前后對比照，見圖1。

3 討論

關(guān)于單側(cè)唇裂伴鼻畸形的發(fā)病機制有兩種：一是胚胎學機制，認為鼻畸形與胚胎期口輪匝肌發(fā)育有關(guān)，胚胎于8～21周，唇腭裂梨骨過快增長，致唇腭裂擴大加快，引發(fā)鼻畸形[8]。有研究認為[9]，患兒鼻翼軟骨基質(zhì)缺少糖胺聚糖，可擴寬、縮短患側(cè)鼻翼外側(cè)軟骨角度，引起鼻畸形。二是解剖學機制，認為鼻畸形與鼻唇肌肉、鼻翼軟骨、上頜骨有關(guān)，例如，口輪匝肌粘附于鼻小柱底部，若連續(xù)性斷開，中線雙

組別鼻孔寬度鼻孔高度鼻翼長度鼻底長度鼻偏曲度鼻翼唇峰距鼻翼口角距離鼻尖偏移度觀察組0．12±0．050．05±0．030．07±0．030．06±0．020．16±0．080．19±0．090．09±0．011．56±0．49對照組0．22±0．070．09±0．040．13±0．070．12±0．060．22±0．100．24±0．100．12±0．013．01±0．73t值9．15336．29926．20347．46993．68912．926416．703312．9860P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

注：組間比較，均P<0.05

表3 鼻外形、美觀度評分比較分)

表4 家屬滿意度比較 [n=62，n(%)]

圖1 左側(cè)完全性唇裂患兒手術(shù)前后對比照

側(cè)肌力失衡，收縮時上拉患側(cè)唇，可致鼻翼外展、凹陷或下旋等，使鼻小柱傾斜健側(cè)方[10]。裂隙側(cè)中斷纖維組織，鼻翼、鼻小柱發(fā)育發(fā)育欠缺，可致鼻翼軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)缺陷，而鼻外形靠鼻翼軟骨環(huán)維持[11]。上頜骨、牙弓的斷裂、缺損等，可減弱患側(cè)鼻底骨組織的支撐力，致軟骨支架、鼻骨傾斜或塌陷，鼻背部畸形；健側(cè)前頜骨的裂隙轉(zhuǎn)移至健側(cè)，加之患側(cè)上頜骨缺損，導(dǎo)致裂隙處鼻翼塌陷、外旋、下沉或鼻孔扁平等畸形[12]。

以往醫(yī)學界認為早期矯正鼻畸形存在較多不足，因為單側(cè)唇裂多為兩側(cè)上頜骨不良發(fā)育所致，正因骨支架畸形而使患兒鼻翼兩側(cè)根部未處于同一平面，修復(fù)軟組織難以達到對稱效果。同時，軟骨未生長完全，組織量過少增加手術(shù)難度，若此時行矯正術(shù)，易傷及患兒鼻翼軟骨，阻礙鼻子正常發(fā)育，且手術(shù)瘢痕會增加二期修復(fù)術(shù)難度。根據(jù)近年大量資料記載[13]，初期修復(fù)唇裂并行鼻畸形矯正術(shù)的臨床效果良好，只要確保術(shù)中鼻翼軟骨完整，則不影響鼻子發(fā)育；分離鼻翼軟骨后復(fù)位于正確解剖位置，可促進鼻子生長發(fā)育的平衡。本研究觀察組治療優(yōu)良率93.55%比對照組74.19%高；觀察組各指標非對稱率均比對照組低，且鼻尖偏移度比對照組小；這與劉思洋[14]研究結(jié)果相似，提示單側(cè)唇裂同期修復(fù)鼻畸形矯正可有效糾正鼻畸形，優(yōu)化治療效果，且改善鼻外形對稱性。這與鼻畸形矯正術(shù)可恢復(fù)鼻解剖正常位置有關(guān)，術(shù)中對鼻翼軟骨、鼻中隔膜內(nèi)側(cè)軟組織、外側(cè)皮膚予以廣泛性松懈游離，并將梨形孔外緣、鼻甲下方處鼻翼軟骨的外側(cè)角粘附組織切斷，可將鼻翼的底部、軟管復(fù)原為正常的高度、位置[15]。唇裂鼻底通過患側(cè)粘膜L瓣、下鼻假瓣修復(fù)后，可擴增鼻腔內(nèi)粘膜面積，有效彌補因缺少鼻腔粘膜而受限的鼻畸形矯正術(shù)。術(shù)中上提內(nèi)收縫合鼻翼，能有效復(fù)位遠中錯位鼻翼底部畸形；褥式貫穿縫合鼻小柱鼻翼及穹隆，可增加患處鼻翼軟骨穩(wěn)定性，減少分離軟骨、粘膜形成皺褶，幫助鼻孔成形[16]。

本研究觀察組鼻外形、美觀度評分均比對照組優(yōu)，且家屬滿意度96.77%比對照組82.26%高；提示同期實施單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)及鼻畸形矯正術(shù)，可美化鼻外形，提高美觀性，使患兒家屬感到滿意。原因為：對于鼻翼底部外下方低平、移位，術(shù)中非正常對梨形孔與患側(cè)外側(cè)角間行纖維斷離，可解除鼻翼底部裂側(cè)牽拉外角，持久復(fù)位外角，且抬高位置，有助于鼻孔形狀接近橢圓，靠近健側(cè)；鼻翼底部重固定，可消除梨形孔處粘連，內(nèi)收外展鼻翼底部，提高鼻翼溝形態(tài)自然性，故而美化鼻外形[17]。針對低平鼻坎，將起始部鼻翼肌斷離，使其移位至正中位骨膜、前鼻棘，有利于鼻翼重建正常結(jié)構(gòu)。原因在于鼻肌、部分口輪匝肌的轉(zhuǎn)移，患處鼻孔底部增加了組織量，可矯正鼻坎凹陷；鼻翼肌轉(zhuǎn)移后內(nèi)收，能矯正鼻翼底部外展畸形，形成滿意鼻頰溝；鼻坎肌肉環(huán)重建良好，減少術(shù)后牽拉平衡肌肉引起畸形再發(fā)[18]。由于患兒唇裂、鼻畸形均得以修復(fù)，且鼻外形美觀度好，故家屬滿意度提升。受條件限制，本研究未探究遠期效果，有待臨床進一步研究。

總之，單側(cè)唇裂初期修復(fù)術(shù)行鼻畸形矯正，可顯著改善鼻外形，提升美觀度，優(yōu)化修復(fù)效果，且提高鼻部對稱性，值得推廣。

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