盧 丹 龔大范 張堃芳 廖惠充 麥建志

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD) 包括糜爛性食管炎(Erosive Esophagitis，EE) 、非糜爛性胃食管反流病(Non-Erosive Gastroesophageal Reflux Disease，NERD) 和Barrett 食管(Barrett Esophagus，BE) 3 個(gè)類型，其典型癥狀為反流和燒心，發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)[1]。以往對(duì)GERD研究主要集中在EE，而近年來大家越來越重視對(duì)NERD的研究，據(jù)報(bào)道，NERD占GERD的60%～70%[2-4]。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，精神壓力增大，研究發(fā)現(xiàn)NERD患者比EE、BE更容易伴有一些抑郁狀況、精神緊張或焦慮癥狀，影響NERD的療效[4]，在治療中應(yīng)用精神類藥物可改善療效。因此，本研究通過觀察雷貝拉唑、莫沙必利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療NERD的臨床療效，總結(jié)其臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選患者為2015年5月—2016年11月在我院治療的NERD患者共110例；入選標(biāo)準(zhǔn)：①參照《胃食管反流病治療共識(shí)意見》[4](2007年)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～70歲；③臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、噯氣和胸骨后疼痛等；④入組前2 周沒有服用質(zhì)子泵抑制劑和鈣離子通道阻斷劑等藥物史；⑤經(jīng)胃鏡檢查明確食管、胃及十二指腸球部無器質(zhì)性病變。剔除以下情況：①合并消化性潰瘍、胃息肉及消化道惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎臟器功能不全及其他全身性疾病者；③孕婦及哺乳期婦女。將110例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各55例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 藥物來源

雷貝拉唑鈉腸溶片(安斯菲)，由迪康科技藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格:10毫克/片×10片；氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新),由靈北制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：(0.5 mg氟哌噻噸+美利曲辛10 mg)/片×20片。

1.3 治療方案

對(duì)照組給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(10毫克/次，2次/天)+莫沙必利(5 mg/次，3次/天)，共服用4周。觀察組給予氟哌噻噸美利曲辛(10.5 mg，1次/天)+雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(10毫克/次，2次/天)+莫沙必利(5毫克/次，3次/天)，共服用4周。治療期間記錄患者反酸、燒心、噯氣和胸骨后疼痛等臨床癥狀變化及期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①GERD癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：按臨床癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)分。重度評(píng)分：3分；中度評(píng)分：2分；輕度評(píng)分：1分；無癥狀者評(píng)分：0分?？傇u(píng)分為4種癥狀評(píng)分之和。顯效：總評(píng)分降低>80%；有效：50%～80%；無效：<50%。R總=(n顯效+n有效)/n總×100%。②采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)[6]和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA)[6]對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)分及療效判定。HAMD/HAMA減分率=[(治療前HAMD/HAMA評(píng)分-治療后HAMD/HAMA評(píng)分)/(治療前HAMD/HAMA評(píng)分)]×100%。伴有抑郁患者療效判定：無效(HAMD減分率<25%)；有效(25%～74%)；顯效(>74%)。伴有焦慮患者療效判定：無效(HAMA減分率<30%)；有效(30%～74%)；顯效(>74%)。n總有效=n顯效+n有效。③記錄患者治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者臨床癥狀改善情況比較

見表1。

2.2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較

觀察組和對(duì)照組中伴有抑郁癥狀的患者分別為45和43例。治療前兩組患者HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組總有效率(71.1%)高于對(duì)照組總有效率(30.2%)，治療后觀察組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2、表3。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較 (n=55,n)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

表2 治療前后HAMD評(píng)分比較

表3 兩組伴有抑郁癥狀患者療效比較 (n)

2.3 兩組患者治療前后HAMA評(píng)分比較

兩組患者治療前HAMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組總有效率(73.7%)高于對(duì)照組總有效率(43.2%)，治療后觀察組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4、表5。

表4 治療前后HAMA評(píng)分比較

表5 兩組伴有焦慮癥狀患者療效比較

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)，治療組輕微便秘1例，眩暈欲睡1例，均未停藥，繼續(xù)服藥后癥狀自行緩解；治療后兩組復(fù)查三大常規(guī)及肝腎功能均無異常。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們精神壓力增大，生活節(jié)奏加速，NERD的患病率有所上升，無論伴不伴食管炎癥，由于反酸、燒心、咽部梗阻感和胸骨后疼痛等癥狀所導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降嚴(yán)重程度是相似的[7]，并且其對(duì)抑酸治療的效果不盡如人意[8-9]。因此應(yīng)用單一藥物治療NERD療效欠佳，需采用綜合整體治療方案。

雷貝拉唑?yàn)镻PI類藥物，雷貝拉唑通過抑制胃酸的分泌，減少食管內(nèi)酸性物的暴露，提高食管下括約肌的壓力，從而減少胃食管反流的發(fā)生[10-12]。莫沙必利可防止胃內(nèi)容物反流，主要作用機(jī)制為刺激乙酰膽堿釋放，促進(jìn)胃、十二指腸蠕動(dòng)及胃排空。NERD為動(dòng)力障礙性疾病，單一的抑酸劑不能從根本上改善患者的胃內(nèi)容物反流，因此使用抑酸劑聯(lián)合改善胃腸動(dòng)力藥物。

有研究發(fā)現(xiàn)，約三分之一的NERD患者的臨床癥狀與其情緒狀態(tài)相關(guān)，臨床上該類患者通常對(duì)常規(guī)抑酸藥治療效果欠佳，除反酸、燒心等典型癥狀外，多伴有焦慮或抑郁[13]。其原因可能與精神心理因素能通過腦-腸軸引起食管內(nèi)臟高敏感性，從而誘發(fā)燒心、疼痛等NERD典型癥狀有關(guān)[14]。張娟花等[15]人研究表明，PPI+胃動(dòng)力藥聯(lián)合抗抑郁藥物在改善患者心理精神因素的同時(shí)，能有效提高NERD的治療效果。氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)是一種復(fù)合神經(jīng)阻滯劑，小劑量使用即具有抗焦慮和抗抑郁的作用。其作為以新三環(huán)類(美利曲辛)+硫雜蒽類衍生物(氟哌噻噸)為主要成份的新型抗抑郁藥物，能同時(shí)提高DA、NA和5-HT的含量，起到抗焦慮、抗抑郁作用。較其他抗抑郁藥而言，該復(fù)合制劑治療譜更廣，起效較快，二者協(xié)同作用，不良反應(yīng)相互拮抗，有效減少抗膽堿和錐體外系癥狀，從而快速消除抑郁障礙，降低內(nèi)臟高敏感性，恢復(fù)胃腸道動(dòng)力[16]。可用于如功能性消化不良、腸激綜合征及非糜爛性胃食管反流病等以精神為獨(dú)立危險(xiǎn)因素的胃腸疾病的輔助治療[17-20]。本研究顯示，采用綜合整體治療方案后總有效率為89.1%，明顯高于對(duì)照組70.9%，HAMD及HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組。綜合分析以上結(jié)果提示在NERD治療中同時(shí)應(yīng)用PPI類抑酸劑、促胃動(dòng)力藥物以及能抗焦慮抑郁的藥物將更有利于患者癥狀的緩解。

綜上所述，本研究通過聯(lián)合使用雷貝拉唑、莫沙比利和氟哌噻噸美利曲辛治療NERD患者，兼顧了抑酸、調(diào)節(jié)胃腸道功能及對(duì)患者實(shí)施心理行為干預(yù)，為NERD的治療提供了有效的臨床方案，值得推廣應(yīng)用。

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