莫海蘭 葉 青 奉春燕 盧小寧 吳錦蘭 陳藝萍

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥蚀蠓嵘芯吭绠a(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱臓I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題來(lái)提高成活率是當(dāng)今新生兒醫(yī)學(xué)不容忽視的問(wèn)題[1]。此類患兒具有胃腸功能發(fā)育不全、單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很難耐受的特點(diǎn)，早期常需要靜脈營(yíng)養(yǎng)，既要考慮到早產(chǎn)兒的耐受性，又要考慮到其帶來(lái)的副作用，因此常選用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)方式[2]。但是，仍有不少早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)涸诼?lián)合營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，另外可能會(huì)因營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足導(dǎo)致腦發(fā)育不全、器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，亟需尋找新的喂養(yǎng)模式來(lái)改善早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱奈桂B(yǎng)不耐受問(wèn)題。本研究通過(guò)使用益生菌輔助腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，觀察早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)荷L(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間及免疫功能的差異，探討益生菌對(duì)改善早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)不耐受的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2015年1月—2017年6月出生體質(zhì)量<2 500 g并且胎齡小于37周，出生12 h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)?0例。剔除嚴(yán)重先天畸形、顱內(nèi)出血、外科手術(shù)、死亡、自動(dòng)出院者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，按照中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南(2013更新版)給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，觀察組在常規(guī)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上額外給予口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片。對(duì)照組男11例，女19例；體質(zhì)量1.95～2.48 kg，平均(2.21±0.27)kg。觀察組男20例，女10例；體質(zhì)量1.75～2.34 kg，平均(1.94±0.40)kg。兩組患兒的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。所有的研究對(duì)象家屬知情同意，并簽寫知情同意書。

組別男/女胎齡/周體質(zhì)量/kg觀察組20/1032．8±1．61)1．94±0．401)對(duì)照組11/1933．2±2．02．21±0．27

注：與對(duì)照組比較,1)P>0.05

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

按照中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南(2013更新版)

全身情況穩(wěn)定出現(xiàn)腸鳴音或排出胎便者即開(kāi)始喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式包括經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)。盡量母乳喂養(yǎng)，不足者采用配方奶喂養(yǎng)。

有腸道喂養(yǎng)禁忌證或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。液體量：生后第1天60～80 mL/(kg·d)，以后每天增加10～30 mL，5 d后維持150～180 mL/(kg·d)；葡萄糖：一般開(kāi)始補(bǔ)充葡萄糖速度為4～6 mg/(kg·min)，根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)輸糖速度；氨基酸：生后第1天，從0.5 g/(kg·d)開(kāi)始，每天增加0.5 g/(kg·d)直至3.0 g/(kg·d)；脂肪：生后第1～2周，在肝腎功能、血小板正常，膽紅素171～ 205 μmol/L情況下，從0.5 g/(kg·d)開(kāi)始，每天增加0.5 g/(kg·d)直至3.0 g/(kg·d)；其他：根據(jù)生理需要給予鈉、鉀、氯、水溶性與脂溶性維生素等。靜脈營(yíng)養(yǎng)液在嚴(yán)格無(wú)菌操作下混合，用輸液泵24 h 勻速滴入。在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后逐漸從全部腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到部分腸外營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能達(dá)到100 kcal/(kg·d)時(shí)停腸外營(yíng)養(yǎng)。

觀察組患兒在常規(guī)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上額外給予口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，每天2次，每次半片。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

記錄每組患兒胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間；靜脈血檢測(cè)干預(yù)前后血清總蛋白、白蛋白、血鈣、磷水平，并采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD8+T細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞比例，最后計(jì)算CD4+T/CD8+T細(xì)胞比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 胃腸道反應(yīng)情況

觀察組患兒胎糞排盡時(shí)間及黃疸消退時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組中的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)菏状闻盘ゼS發(fā)生時(shí)間在第2天，在第7天左右排盡；而對(duì)照組首次排胎糞發(fā)生時(shí)間在第4天，在第14天左右排盡。觀察組黃疸消退時(shí)間大約在20 d之內(nèi)，而對(duì)照組在1個(gè)月左右，見(jiàn)表2。

組別胎糞排盡時(shí)間黃疸消退時(shí)間觀察組4．0±1．01)17．0±3．01)對(duì)照組10．0±3．028．0±4．0

注：與對(duì)照組比較,1)P<0.05

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及鈣磷水平

觀察組患兒接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后的總蛋白、白蛋白、血鈣、磷水平值均高于對(duì)照組患兒(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別血清總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)觀察組48．20±2．901)42．20±2．871)2．33±1．321)2．35±0．321)對(duì)照組36．30±2．5040．32±1．701．84±1．501．28±0．24

注：與對(duì)照組比較,1)P<0.05

2.3 免疫功能水平

觀察組患兒接受益生菌輔助腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，外周血CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+T/CD8+T細(xì)胞比值高于對(duì)照組患兒 (P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別CD8+T細(xì)胞/%CD4+T細(xì)胞/%CD4+T/CD8+T觀察組36．30±1．561)39．50±3．451)1．86±0．141)對(duì)照組30．10±1．4332．16±1．801．03±0．12

注：與對(duì)照組比較,1)P<0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥蚀蠓黾?，早期正確的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)將大大減少早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱淖≡簳r(shí)間及生存質(zhì)量。早期規(guī)范喂養(yǎng)可以改善患兒的一般情況，并促進(jìn)胃腸功能成熟，增加抵抗力。早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)后w內(nèi)缺少營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，生后對(duì)熱量要求高，胃腸功能發(fā)育不完善以及生后一系列并發(fā)癥，需部分腸外營(yíng)養(yǎng)或完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)建立經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管技術(shù)來(lái)建立腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)精細(xì)化管理減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[4]。而早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)攝入不足，不能提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)，將大大落后于同胎齡兒的生長(zhǎng)速率[5-7]。另外，有一部分患兒在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，長(zhǎng)時(shí)間的喂養(yǎng)不耐受將對(duì)早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)河袊?yán)重危害，甚至可能因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足造成臟器功能衰竭。因此，通過(guò)增強(qiáng)腸道益生菌，促進(jìn)菌群平衡，進(jìn)一步加強(qiáng)胃腸消化吸收能力，改善喂養(yǎng)不耐受，減少其發(fā)生[8-10]。如果早產(chǎn)兒出生有宮內(nèi)感染，較非宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒來(lái)講，將會(huì)影響后續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及早產(chǎn)兒體質(zhì)量的增加[11]。本研究的研究對(duì)象是早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)?，兩組患兒的性別分布、胎齡及出生體質(zhì)量的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)下，額外給予益生菌后首次排胎糞時(shí)間及黃疸消退時(shí)間均較對(duì)照組縮短，有利于胃腸功能的早期發(fā)育及功能恢復(fù)。此外，通過(guò)益生菌及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后患兒的靜脈血清總蛋白、白蛋白、血鈣、磷水平較對(duì)照組明顯升高，在低出生體質(zhì)量?jī)旱难}磷儲(chǔ)備多不足，通過(guò)干預(yù)可使血鈣、磷水平維持較高水平，促進(jìn)早產(chǎn)兒成骨細(xì)胞合成。另外營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)總蛋白及白蛋白升高，提示營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)有利于體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝[12-14]。本次研究中在觀察組患兒中添加了益生菌，從免疫功能方面分析其功能，結(jié)果顯示：觀察組患兒的CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+T/CD8+T細(xì)胞比值均提高，CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞均是細(xì)胞免疫發(fā)揮功能的主要細(xì)胞，CD4+T/CD8+T比值更是可以直接判斷患兒免疫功能狀態(tài)，以上結(jié)果提示腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)加入益生菌治療后，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱募?xì)胞免疫功能得到強(qiáng)化。近年來(lái)，微生態(tài)制劑在兒科各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，通過(guò)補(bǔ)充 益生菌能夠改善嬰幼兒的消化功能，甚至可以促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道生理性有益菌的生長(zhǎng)發(fā)育。益生菌通過(guò)與腸道微生態(tài)環(huán)境相互適應(yīng)，還可以間接抑制有害菌的生長(zhǎng)，從而降低有害菌的內(nèi)毒素水平，從而重建微生態(tài)平衡[15-22]。其中，樊娟[15]使用金雙歧聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受取得良好療效。本研究通過(guò)給予早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)嚎诜p歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，利用其所含的長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌分別定植于腸道各個(gè)部位，在全腸道形成有利屏障，幫助早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)涸缙诒M早建立良好的腸道菌群，并通過(guò)調(diào)節(jié)腸內(nèi)免疫細(xì)胞活性，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，加強(qiáng)消化吸收能力，在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)下充分獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，供應(yīng)生長(zhǎng)發(fā)育需要。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法，證實(shí)了益生菌輔助腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)可以改善早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱奈桂B(yǎng)不耐受情況，從整體上提升患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及生長(zhǎng)發(fā)育，具有一定程度的推廣意義。但本研究只是單中心研究，樣本量較小，不屬于大規(guī)模的多中心研究，同時(shí)受到人力、物力和財(cái)力的制約，加上我們研究人員的知識(shí)有限，為更加確切闡明益生菌輔助腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)不耐受的臨床療效，還需進(jìn)一步研究。

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