曾 勇

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，信息系統(tǒng)已逐漸覆蓋醫(yī)院各個部門和各個不同專業(yè)領(lǐng)域，包括有HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、CIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、消毒供應(yīng)室管理系統(tǒng)等。數(shù)量眾多的子系統(tǒng)勢必帶來海量的診療數(shù)據(jù)，如何從各個系統(tǒng)中實時、準(zhǔn)確地獲取院感病例相關(guān)信息，通過對獲取的信息進(jìn)行有效監(jiān)控和預(yù)警，降低了醫(yī)院的感染危險因素，從而保障了醫(yī)院的醫(yī)療安全，提高醫(yī)院的工作效率，是擺在醫(yī)院感染管理部門人員面前的首要任務(wù)。為了做好對醫(yī)院感染問題的監(jiān)測，及時解決感染問題，醫(yī)院必須要有全新的感染監(jiān)測系統(tǒng)，才能滿足醫(yī)院需求[1]?，F(xiàn)階段，等級醫(yī)院的評審，將醫(yī)院感染管理放到了更高的平臺，對醫(yī)院感染管理工作提出了更嚴(yán)格的要求[2]。因此，借助于醫(yī)院整體數(shù)字化信息集成平臺，醫(yī)院提出了建設(shè)適用于醫(yī)院實際的、實現(xiàn)感染綜合監(jiān)測管理和目標(biāo)性監(jiān)測管理平臺子系統(tǒng)，以綜合提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平。

1 系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)

我院為?？漆t(yī)院，重點開展神經(jīng)系統(tǒng)疾病的內(nèi)、外科診治，手術(shù)和重癥患者較多，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)療質(zhì)量控制管理的重要內(nèi)容之一，也是三甲?？漆t(yī)院評審的重要內(nèi)容之一，更是醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)范管理的核心要求。由于神經(jīng)?？漆t(yī)院住院患者中，涉及長期臥床、植物狀態(tài)、重癥監(jiān)護(hù)、腦性癱瘓、癲癇狀態(tài)、放化療期等類型的患者居多，易感人群或發(fā)生感染情況相對概率較大，作為醫(yī)院感染管理部門，面對日益復(fù)雜的信息系統(tǒng)，如何有效地防范院感事件發(fā)生，如何及時處置突發(fā)情況，如何提高院感預(yù)防成效，如何使各業(yè)務(wù)科室不同層級醫(yī)務(wù)人員都能重視院感工作，都能適應(yīng)信息化條件下的院感管理工作要求，并能夠配合執(zhí)行和落實好各項院感管理制度措施，是醫(yī)院感染管理者所面臨的現(xiàn)實而重要的課題。為此，結(jié)合醫(yī)院整體信息化建設(shè)契機(jī)，醫(yī)院感染管理部門結(jié)合實際，提出了利用系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染防范處置工作實時監(jiān)控管理系統(tǒng)建設(shè)要求。

目前，我院已采用InterSystem公司的ENSEMBLE(現(xiàn)已更名：Health Connect)集成平臺，根據(jù)實際要求，在該平臺上實現(xiàn)了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、CIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)等多元異構(gòu)系統(tǒng)間的信息交換與高效共享，完成了醫(yī)院“以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺”的建設(shè)目標(biāo)。醫(yī)院集成平臺架構(gòu)見圖1。

醫(yī)院信息集成平臺是醫(yī)院內(nèi)部各個異構(gòu)信息系統(tǒng)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和交換的數(shù)據(jù)交換通道[3]。借助醫(yī)院已建成的集成平臺，根據(jù)我院神經(jīng)專科實際需要，實現(xiàn)系統(tǒng)自動采集管理所需資料信息并完成相關(guān)的預(yù)處理工作，實現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)測關(guān)口的前移，對患者從入院到出院全過程實現(xiàn)動態(tài)在線監(jiān)測，并進(jìn)行個案篩查，減少醫(yī)院感染漏報率[4]。目的是通過科學(xué)、客觀的評審，使醫(yī)院各項管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作[5]。

2 系統(tǒng)建設(shè)架構(gòu)與數(shù)據(jù)采集來源

系統(tǒng)主要采用Browser/Server三層體系結(jié)構(gòu)。服務(wù)器端采用InterSystem公司的Cache數(shù)據(jù)庫，與現(xiàn)有的醫(yī)院信息集成平臺實現(xiàn)無縫連接，系統(tǒng)功能同時嵌入到電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、消毒供應(yīng)追溯管理系統(tǒng)、BI智能監(jiān)控平臺等。系統(tǒng)建設(shè)架構(gòu)見圖2。

系統(tǒng)建設(shè)架構(gòu)由4個部分組成。第一部分是集成平臺/數(shù)據(jù)來源層，主要提供實時和定期從醫(yī)院各個異構(gòu)子系統(tǒng)中采集患者臨床診療過程產(chǎn)生信息，包括病史信息、診斷信息、檢查信息、化驗信息、病理信息、醫(yī)囑信息、過敏史、既往史、現(xiàn)病史等，并實現(xiàn)與各子系統(tǒng)間信息共享、操作互交、消息互動等功能；第二部分是監(jiān)控平臺層/管理規(guī)則層，該層通過系統(tǒng)提供的函數(shù)庫封裝監(jiān)控和管理所需的各種數(shù)據(jù)源，配合醫(yī)院感染管理部門根據(jù)院感管理要求設(shè)置各種監(jiān)控指標(biāo)和項目，設(shè)置符合神經(jīng)?？漆t(yī)院實際的自定義監(jiān)控邏輯，從而形成各種監(jiān)控主題和院感監(jiān)控規(guī)則，形成院感監(jiān)控管理規(guī)則平臺(見圖3)；第三部分是功能實現(xiàn)層，通過各種監(jiān)控主題和院感監(jiān)控規(guī)則在系統(tǒng)中的自動運行，在醫(yī)務(wù)人員各類診療診治過程中實時響應(yīng)監(jiān)控條件，實時采集相關(guān)信息，并篩選疑似感染病例詳細(xì)數(shù)據(jù)，奠定院感的系統(tǒng)管理條件；第四部分是數(shù)據(jù)分析應(yīng)用層，醫(yī)院感染管理人員通過系統(tǒng)采集的各類診療信息，審核分析疑似感染病例詳細(xì)數(shù)據(jù)，形成院感報告并進(jìn)行個案預(yù)警，實現(xiàn)了醫(yī)院感染的信息系統(tǒng)實時監(jiān)控管理。

圖2 系統(tǒng)建設(shè)架構(gòu)

圖3 自定義監(jiān)控主題及監(jiān)控規(guī)則

3 監(jiān)控管理報告流程

系統(tǒng)通過ENSEMBLE集成平臺，與各系統(tǒng)模塊相互關(guān)聯(lián)，根據(jù)需求采集疑似院感相關(guān)病例信息進(jìn)行控制管理，自動形成各科室的發(fā)熱患者情況、呼吸機(jī)使用情況、新傳染病報告情況、微生物檢出情況、手衛(wèi)生情況、多重耐藥情況、三管患者情況等報表。

應(yīng)用過程中，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)系統(tǒng)提醒選擇疑似感染患者，錄入感染報告卡相關(guān)信息，以完成感染報告的系統(tǒng)填報，院感管理部門人員根據(jù)每天的報告信息，分析和審核感染病例報告，如遇報告不完善，系統(tǒng)將退回報告直至符合管理要求為止，最后簽署相關(guān)人員電子簽名，最后形成標(biāo)準(zhǔn)院感電子病歷報告。流程見圖4。

4 系統(tǒng)功能設(shè)計

系統(tǒng)整體功能由基礎(chǔ)功能包和高級功能包組成，具體包括傳染病監(jiān)測管理、綜合性監(jiān)測管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測管理、目標(biāo)性監(jiān)測管理、感染患病率調(diào)查、手衛(wèi)生調(diào)查、基礎(chǔ)字典管理等功能。詳細(xì)功能見圖5。

圖4 感染報告流程

圖5 系統(tǒng)功能

4.1 基礎(chǔ)功能包

4.1.1 數(shù)據(jù)字典管理 實現(xiàn)對各種監(jiān)控主題和院感監(jiān)控規(guī)則設(shè)定，對各項統(tǒng)計報告格式設(shè)定，對各項監(jiān)測閾值進(jìn)行設(shè)定等功能。

4.1.2 傳染病監(jiān)測管理 實現(xiàn)對全院病例的臨床診斷進(jìn)行傳染病屬性的實時判斷和過往查詢，可根據(jù)醫(yī)院實際設(shè)定重點關(guān)注診斷，如肺結(jié)核、狂犬病、瘋牛病、手足口病、HIV陽性、梅毒陽性、H7N9系列流感等進(jìn)行實時預(yù)警管理，及時提醒臨床人員填寫傳染病報告卡。醫(yī)院感染管理人員對上報信息進(jìn)行審核確認(rèn)。

4.1.3 綜合性監(jiān)測管理 實現(xiàn)包括醫(yī)院感染綜合監(jiān)測、疑似病例篩查、感染暴發(fā)預(yù)警、感染漏報查詢、感染集成視圖、感染報告填報與查詢等。通過手工采集或由系統(tǒng)定期自動加載臨床數(shù)據(jù)的方式，為院感管理人員提供醫(yī)院感染詳細(xì)情況，同時，醫(yī)院感染管理人員還可以設(shè)定監(jiān)測閾值，實時發(fā)現(xiàn)和提醒臨床人員科室患者的院感疑似情況。

4.1.4 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測管理 實現(xiàn)對各層級手術(shù)室空氣消毒效果監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心空氣消毒監(jiān)測、重點病區(qū)空氣消毒監(jiān)測、非重點科室空氣消毒監(jiān)測、衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測、外科手消毒效果監(jiān)測、重點科室物體表面潔凈度監(jiān)測、非重點科室物體表面潔凈度監(jiān)測及檢驗科工作站消毒監(jiān)測等管理。醫(yī)院感染管理人員可根據(jù)月或季度等頻率，形成監(jiān)測報告反饋臨床學(xué)科進(jìn)行及時跟進(jìn)處理。

4.2 高級功能包

4.2.1 目標(biāo)性監(jiān)測管理 ①對重點部門如ICU/NICU等的患者進(jìn)行三管監(jiān)測，對患者重要操作如插管、拔管等進(jìn)行詳細(xì)登記追蹤管理，包括日期、類型、數(shù)量、部位、科室、操作者等信息，系統(tǒng)自動生成分析報表。醫(yī)院感染管理人員可以根據(jù)監(jiān)測和登記信息進(jìn)行及早干預(yù)和處理。②MDROs監(jiān)測。MDROs主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[6]。近年來，MDROs的發(fā)生率日益增長，給臨床抗感染治療帶來嚴(yán)重威脅，成為當(dāng)前醫(yī)院感染控制的難點[7]。系統(tǒng)實現(xiàn)后，醫(yī)院感染管理人員實時對全院的細(xì)菌檢出情況及藥敏結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測，對醫(yī)院重點監(jiān)測的多重耐藥菌檢出情況進(jìn)行預(yù)警，自動顯示每日檢出數(shù)量、名稱、耐藥率曲線、統(tǒng)計分析報表等，一方面對各科室抗菌藥物給藥情況、使用率、送檢情況、送檢率等作實時追蹤管理，及時提示醫(yī)護(hù)人員落實診斷、隔離和預(yù)防控制措施；另一方面也提醒院感管理部門對制度措施的完善、督導(dǎo)管理的及時、合理用藥知識的更新極其重要。③手術(shù)部位感染監(jiān)測。對各種切口類型的手術(shù)信息、麻醉情況、術(shù)前預(yù)防用藥情況、手術(shù)切口感染情況、輸血失血情況、術(shù)后并發(fā)癥等情況自動生成統(tǒng)計分析報表。

4.2.2 手衛(wèi)生調(diào)查 由醫(yī)院感染管理人員對臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、護(hù)工、保潔等人員的日常操作在手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生措施和洗手正確性等方面進(jìn)行調(diào)查，定期形成手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計報表，反饋臨床科室規(guī)范操作。

4.2.3 醫(yī)院感染患病率調(diào)查 醫(yī)院感染管理人員采取不定期、全院統(tǒng)一或分科室調(diào)查的方式，深入科室進(jìn)行床旁橫斷面調(diào)查。

5 系統(tǒng)應(yīng)用效果

系統(tǒng)于2016年年中正式上線運行，初步實現(xiàn)了對全院住院患者的院感指標(biāo)實時監(jiān)控和重點內(nèi)容預(yù)警，在醫(yī)院感染管理效率、效果提升和科學(xué)管理方面起到舉足輕重的作用。

5.1 各項監(jiān)控指標(biāo)得到有效改善

在系統(tǒng)投入使用前，醫(yī)院的感染率為3.04%，一類切口感染率為1.26%；環(huán)境消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率：空氣為94.5%，物表為91.3%，手衛(wèi)生正確率為90.1%，手衛(wèi)手依從率為64.3 %。系統(tǒng)上線使用近一年后，從全院范圍看，醫(yī)院感染率為2.2%，一類切口感染率為0.3%；環(huán)境消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率：空氣為97.8%，物表為95.8%，手衛(wèi)生正確率為95.7%,手衛(wèi)手依從率82.1%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 系統(tǒng)價值得到有效體現(xiàn)

通過系統(tǒng)的全面應(yīng)用，醫(yī)院感染管理各種監(jiān)控主題和監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)得到規(guī)范、完整保留，存儲于數(shù)據(jù)中心，可以很好地供醫(yī)院管理和臨床科研使用，也可為醫(yī)院感染精細(xì)化管理提供必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)院感染實時監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)，是進(jìn)行感染控制的基本依據(jù)，通過系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，使臨床的手衛(wèi)生習(xí)慣、各項感染管理相關(guān)的規(guī)章制度得到有效落實，各項管理工作得到進(jìn)一步制度化和規(guī)范化。

6 結(jié)論

醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)是一個大的系統(tǒng)工程，我們所做的只是初步的探討[8]。院感管理的科學(xué)性、實時性和有效性依賴于集成平臺強(qiáng)大的數(shù)據(jù)整合功能、系統(tǒng)的實時監(jiān)測功能和數(shù)據(jù)分析報告功能。通過實時監(jiān)控管理系統(tǒng)的應(yīng)用：①提高了院感管理工作的效率，給予了醫(yī)務(wù)人員及時的提醒，避免了院感報告的缺陷，加快了院感情況的報告和反饋；②形成了科學(xué)合理的監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，實現(xiàn)院感監(jiān)測由事后分析轉(zhuǎn)為事前預(yù)防，實現(xiàn)了被動填寫到主動匯報，極大地減少了漏報概率；③實現(xiàn)了院感防控的精細(xì)化管理，通過系統(tǒng)實時監(jiān)測，有效改變了院感管理人員基于現(xiàn)場和手工的繁瑣、低效狀態(tài)，從而有更多時間和精力投入監(jiān)督和預(yù)防；④奠定了院感監(jiān)測數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)填寫報告，實現(xiàn)紙質(zhì)報告向數(shù)字報告轉(zhuǎn)變，保證了監(jiān)測數(shù)據(jù)規(guī)范、完整、一致，結(jié)合集成平臺BI數(shù)據(jù)挖掘功能，使數(shù)據(jù)具備了科學(xué)的分析價值；⑤提升了院感管理水平，通過系統(tǒng)應(yīng)用使PDCA管理方法很好地實現(xiàn)了院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)院感染管理各項工作進(jìn)一步制度化和規(guī)范化，有效改變了醫(yī)務(wù)人員院感防范主動性。

目前，在系統(tǒng)建設(shè)方面，我們還需結(jié)合醫(yī)院感染管理部門對院感管理的要求對實時監(jiān)測控制功能等方面作進(jìn)一步優(yōu)化，使系統(tǒng)更符合醫(yī)院和臨床實際需要，有效減少人力，節(jié)約管理成本，提高工作效率，使系統(tǒng)更具有推廣應(yīng)用價值。

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