陳艷艷 顏春惠 方 芳

醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化與臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全目標(biāo)的整體認(rèn)知水平直接影響著醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)患之間共同建立起雙方認(rèn)同的安全目標(biāo)與安全措施是達(dá)成患者安全的有效手段。調(diào)查并研究分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全文化現(xiàn)狀與醫(yī)護(hù)群體對(duì)此的態(tài)度與認(rèn)知特點(diǎn)，是推動(dòng)此項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)性工作，以此為前提采取有針對(duì)性的措施，將成為達(dá)成患者安全目標(biāo)的有力推手。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

為防城港市某市級(jí)醫(yī)院臨床科室所有在崗醫(yī)師、護(hù)士，排除從事臨床工作未滿(mǎn)1年者、目前尚有待解決的醫(yī)療糾紛者、不同意參加本研究者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查問(wèn)卷由研究者在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上編制，主要參考醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC)[1]和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)患者安全文化測(cè)評(píng)量表(Patient Safety Climate in Healthcare Organizations，PSCHO)[2]，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法修訂而成。問(wèn)卷內(nèi)容分為3 部分：①調(diào)查對(duì)象的一般資料。②患者安全文化測(cè)量：共8個(gè)維度58個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)記分，分為“強(qiáng)烈反對(duì)”、“反對(duì)”、“中立”、“同意”、“強(qiáng)烈同意”五種程度，正向題目按從1到5賦值，負(fù)向反之。③主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò)的頻率。

1.3 調(diào)查問(wèn)卷的信度和效度

運(yùn)用重測(cè)信度、Cronbach's α系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行信度檢驗(yàn)。在預(yù)調(diào)查中，對(duì)調(diào)查范圍內(nèi)40位符合條件的醫(yī)護(hù)人員發(fā)放問(wèn)卷[3]，7 d再次調(diào)查，將兩次調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性比較和一致性檢驗(yàn)，Cronbach's α系數(shù)大于0.7，表示內(nèi)部一致性較好。經(jīng)因子分析及Pearson相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行效度分析[4]，效度良好。

1.4 調(diào)查方法

調(diào)查小組經(jīng)集中培訓(xùn)后開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共294份，回收問(wèn)卷294份，經(jīng)質(zhì)量檢查，有效問(wèn)卷275份，有效回收率為93.5%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件由雙人將有效問(wèn)卷的數(shù)據(jù)錄入后分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

275份合格問(wèn)卷中，接受調(diào)查者年齡19～50歲，平均(29.29±0.40)歲；從業(yè)年限1～30年，平均(7.17±0.40)歲；詳見(jiàn)表1。

2.2 患者安全文化測(cè)量得分

調(diào)查對(duì)象患者安全文化測(cè)量總體平均分為3.57±0.32，按醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)、年齡、工齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù)、科別、任職方式、教學(xué)任務(wù)、醫(yī)患溝通情況、安全培訓(xùn)情況等因素劃分群體，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P>0.05)。利用單因素方差分析進(jìn)行均值差異檢驗(yàn)，各組總體平均分的差異不顯著(P>0.05)。具體見(jiàn)表2。

2.3 積極同意率統(tǒng)計(jì)

正向題目的“同意”、“強(qiáng)烈同意”計(jì)為積極同意，反向題目的“強(qiáng)列反對(duì)”、“反對(duì)”計(jì)為積極同意。R積極同意=n積極同意/n應(yīng)答×100%。項(xiàng)目積極同意率>75%的評(píng)價(jià)為有優(yōu)勢(shì)，項(xiàng)目積極同意率<50%的評(píng)價(jià)為劣勢(shì)[5]。調(diào)查對(duì)象的優(yōu)勢(shì)條目有12項(xiàng)，包括“職能部門(mén)對(duì)安全工作環(huán)境的支持、對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)有清晰的規(guī)劃與處理、對(duì)臨床錯(cuò)誤合理處置、流程改造優(yōu)先考慮患者”、“從同事的錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)提高”、“任何人發(fā)現(xiàn)不安全行為都能夠給予糾正”、“醫(yī)院提倡團(tuán)隊(duì)協(xié)作的安全文化”、“醫(yī)院工作常規(guī)中貫穿預(yù)防差錯(cuò)的思想”、“患者安全問(wèn)題會(huì)轉(zhuǎn)給相應(yīng)人員處理解決”、“醫(yī)院能做好各類(lèi)人員的崗前培訓(xùn)”、“本單

表1 調(diào)查對(duì)象社會(huì)人口學(xué)特征 (n=275)

位較本地區(qū)其他醫(yī)院更重視服務(wù)質(zhì)量”、“醫(yī)院患者安全水平不斷提升”。調(diào)查對(duì)象的劣勢(shì)條目有16項(xiàng)、包括“人力資源滿(mǎn)足臨床工作量”、“工作壓力增加時(shí)，管理者要求快速工作，可能對(duì)安全不利”、“有同事為了方便工作而不遵守規(guī)程”、“職工發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)并采取補(bǔ)救措施會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì)”、“醫(yī)院會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)取得安全業(yè)績(jī)的個(gè)人”、“尋求幫助是無(wú)能力的表現(xiàn)”、“犯了可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的錯(cuò)誤但沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的情況下，不會(huì)將此事告訴他人”、“將自己的錯(cuò)誤告訴別人很尷尬”、“在本單位、錯(cuò)誤會(huì)帶來(lái)積極的促進(jìn)作用”、“如果被發(fā)現(xiàn)犯錯(cuò)，必定會(huì)被懲罰”、“犯嚴(yán)重錯(cuò)誤的職工會(huì)經(jīng)常受到懲罰”、“職工擔(dān)心差錯(cuò)會(huì)被記錄在個(gè)人檔案”、“在過(guò)去一年中，我看見(jiàn)同事做了不利患者安全的事”、“我從未看見(jiàn)同事做過(guò)不利患者安全的事”、“在過(guò)去一年中，我做過(guò)不利患者安全的事”、“當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生，但未對(duì)患者造成影響就已糾正，這種情況的報(bào)告頻率如何”。各維度及總體積極同意率都沒(méi)有達(dá)到優(yōu)勢(shì)水平，從高到低依次為團(tuán)隊(duì)氛圍、上級(jí)重視、害怕受辱、溝通合作、安全資源、心理安全、主動(dòng)報(bào)告、不安全行為、害怕受辱。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3、表4、圖1。

2.4 調(diào)查對(duì)象主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療差錯(cuò)的傾向統(tǒng)計(jì)

對(duì)調(diào)查對(duì)象主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療差錯(cuò)的傾向進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，一項(xiàng)差錯(cuò)在影響患者前被發(fā)現(xiàn)并糾正的情況下，有93人選擇上報(bào)頻率在80%以上，占比最大；一項(xiàng)差錯(cuò)在沒(méi)有對(duì)患者造成傷害時(shí)被發(fā)現(xiàn)并糾正，有94人選擇上報(bào)頻率在80%以上；一項(xiàng)差錯(cuò)有潛在傷害，但沒(méi)對(duì)患者造成實(shí)際傷害時(shí)被發(fā)現(xiàn)并糾正，有117人選擇上報(bào)頻率在80%以上，占比最大。詳見(jiàn)表5。

表2 不同組別調(diào)查對(duì)象患者安全目標(biāo)認(rèn)知平均分比較

3 討論

3.1 調(diào)查對(duì)象患者安全目標(biāo)認(rèn)知情況

此次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員總體平均分不高，同時(shí)不同特征醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知平均分差異不顯著。分析認(rèn)為被調(diào)查醫(yī)院臨床科室的安全文化同質(zhì)化高，不同專(zhuān)業(yè)、不同崗位、不同層級(jí)、不同學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全目標(biāo)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知都處于中等水平。一般認(rèn)為安全培訓(xùn)有利于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者安全目標(biāo)的認(rèn)識(shí)水平[6-7]，此次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示培訓(xùn)次數(shù)較多的人員得分較高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異不顯著，結(jié)合被調(diào)查機(jī)構(gòu)安全培訓(xùn)的情況，分析認(rèn)為被調(diào)查機(jī)構(gòu)院內(nèi)患者安全目標(biāo)主題培訓(xùn)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。

表3 調(diào)查對(duì)象患者安全文化問(wèn)卷優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目與劣勢(shì)項(xiàng)目 (%)

表4 各維度積極同意率 (%)

圖1 調(diào)查對(duì)象患者安全文化問(wèn)卷積極同意率

不同情境主動(dòng)報(bào)告頻率人次百分比/%差錯(cuò)影響患者前被糾正時(shí)<5%6222．55%～3412．420%～4817．560%～3813．8>80%9333．8差錯(cuò)沒(méi)有傷害患者時(shí)<5%5520．05%～3713．520%～4014．560%～4917．8>80%9434．2差錯(cuò)有潛在傷害沒(méi)有實(shí)際傷害時(shí)<5%5319．35%～248．720%～4114．960%～4014．5>80%11742．5

3.2 醫(yī)護(hù)群體患者安全文化優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目與待改進(jìn)項(xiàng)目分析

以積極同意率分析醫(yī)院患者安全文化現(xiàn)狀。各維度的積極同意率及總體積極同意率均低于75%，其中“不安全行為”維度低于50%,而“害怕受辱”維度僅為13.91%。在具體條目中，優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目屬于“團(tuán)隊(duì)氛圍”維度的有7項(xiàng)，屬于“上級(jí)重視”維度的有4項(xiàng)，屬于“溝通合作”維度的有1項(xiàng)；待改進(jìn)項(xiàng)目屬于“不安全行為”維度的有4項(xiàng)，屬于“害怕受辱”維度的有4項(xiàng)，屬于“上級(jí)重視”維度的有3項(xiàng)，屬于“團(tuán)隊(duì)氛圍”維度的有3項(xiàng)，屬于“安全資源”維度的有1項(xiàng)，屬于“主動(dòng)報(bào)告”維度的有1項(xiàng)。此外，從調(diào)查對(duì)象主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療差錯(cuò)的頻率數(shù)據(jù)來(lái)看，大部分醫(yī)護(hù)人員傾向于不主動(dòng)上報(bào)沒(méi)有造成實(shí)際傷害的醫(yī)療差錯(cuò)。綜合評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理者在對(duì)環(huán)境安全的重視、不良事件分析改進(jìn)措施等方面有較多的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，在不良事件報(bào)告的激勵(lì)措施方面幾乎都是待改進(jìn)項(xiàng)目；一方面醫(yī)院存在較多的不安全行為，另一方面醫(yī)護(hù)群體對(duì)主動(dòng)報(bào)告積極性低?，F(xiàn)代醫(yī)院安全管理主張的是開(kāi)放、公平、非責(zé)備的患者安全文化[8]，從調(diào)查情況來(lái)看，被調(diào)查醫(yī)院的患者安全管理工作還未形成這樣的文化氛圍，“苛責(zé)”型管理文化特點(diǎn)明顯。

4 建議

4.1 實(shí)施安全事件報(bào)告鼓勵(lì)措施

臨床獨(dú)立環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進(jìn)有時(shí)并不能改變一些系統(tǒng)性的缺陷，需要管理部門(mén)從全局出發(fā)優(yōu)化系統(tǒng)，因此對(duì)全院安全事件的系統(tǒng)分析是質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)的重要途徑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)積極上報(bào)安全事件、提出改進(jìn)措施的科室和個(gè)人應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)[9]，對(duì)及時(shí)上報(bào)信息和采取措施避免差錯(cuò)事故的個(gè)人給予表彰，獎(jiǎng)勵(lì)與表彰的形式可以是績(jī)效分、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)或者精神獎(jiǎng)勵(lì)，以此鼓勵(lì)所有環(huán)節(jié)涉及的人員在發(fā)現(xiàn)隱患或缺陷時(shí)通過(guò)采取措施并上報(bào)來(lái)糾正。

4.2 改變“苛責(zé)型”管理文化

鼓勵(lì)安全事件報(bào)告需要消除醫(yī)務(wù)人員對(duì)被處罰、人際關(guān)系緊張的顧慮。發(fā)生不良事件后組織根本原因分析討論會(huì)，以質(zhì)量與安全作為第一要義制定政策、措施，幫助員工避免再次出現(xiàn)差錯(cuò)，不以處罰作為常規(guī)處理措施。

4.3 通過(guò)培訓(xùn)提高安全目標(biāo)認(rèn)知

將調(diào)查對(duì)象以不同的特征進(jìn)行分組對(duì)比總體平均分，各組沒(méi)有顯著性差異，因此在安全培訓(xùn)上應(yīng)要求醫(yī)護(hù)全員參與，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括患者安全目標(biāo)的研究進(jìn)展、現(xiàn)實(shí)意義、具體舉措等，對(duì)培訓(xùn)前后參培人員進(jìn)行知識(shí)測(cè)評(píng)，以評(píng)估培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)成效[10]。

4.4 對(duì)全院醫(yī)療安全事件的系統(tǒng)性分析

較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療安全事件的歸口管理，指定醫(yī)務(wù)部門(mén)或者質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療安全事件進(jìn)行系統(tǒng)性分析，對(duì)不良事件的上報(bào)數(shù)量、上報(bào)時(shí)效、發(fā)生原因、處理情況以及改進(jìn)情況進(jìn)行綜合分析，特別是對(duì)多系統(tǒng)、跨部門(mén)的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，提高系統(tǒng)安全性[11-12]。

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