和倡暢 龍 莉 涂 俊 龔敏勇 黃 勤 蔣文瑞 朱 錦 徐 率 陳 歡胡 蕾 楊維蘭

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要內(nèi)容之一,有助于推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人才的橫向和縱向交流[1]，使優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才合理利用，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平,更好地為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。事實(shí)上，從2009年醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正式走進(jìn)人們的視線，行業(yè)內(nèi)外對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)呼聲很高，但在具體實(shí)行過程中部分地區(qū)落實(shí)較困難。2016年江西省衛(wèi)計(jì)委頒布了《江西省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，截止2017年8月31日，江西省共有近400人次注冊多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。本研究目的是想了解江西省公立醫(yī)院醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況，通過分析實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能存在的不足，為有關(guān)部門完善相關(guān)法律法規(guī)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次研究以江西省2個(gè)省級(jí)大學(xué)附屬醫(yī)院和3個(gè)地級(jí)市共5家大型三級(jí)甲等公立綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員作為本次研究的調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

針對(duì)本次研究的目標(biāo)，制定醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知情況調(diào)查表，到抽樣醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，主要調(diào)查醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員基本信息及對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況。為保證問卷的真實(shí)性、有效性，每家醫(yī)院安排一個(gè)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)介紹此次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容及填寫要求。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

①醫(yī)師基本情況：內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、科室、工作年限、日常工作時(shí)間。②對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)同程度及愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素。③多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的薪酬待遇、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間分配、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)類型選擇、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及影響多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素。

1.4 數(shù)據(jù)處理

全部數(shù)據(jù)由Epidata 3.1進(jìn)行雙軌輸入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行了信度、效度分析，顯示本調(diào)查問卷設(shè)計(jì)較為合理，再通過描述性分析、Pearson Chi-Square檢驗(yàn)等方法，分析江西省5家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷720份，回收有效問卷699份，有效回收率為97.1%。在699名被調(diào)查醫(yī)師中，性別：男534人(占76.4%),女165人(占23.6%)；年齡：25歲以下60人(占8.6%)，25～34歲393人(占56.2%)，35～44歲183人(占26.2%)，45～54歲45人(占6.4 %)，55歲以上18人(占2.6%)；文化程度：博士75人(占10.7%)，碩士357人(占51.1%)，本科及以下267人(占38.2%)；職稱：高級(jí)69人(占9.9%)，副高級(jí)111人(占15.9%)，中級(jí)261人(37.3%)，初級(jí)258人(占36.9%)；工作年限：5年以下308人(占44.2%)，5～9年165人(占23.6%)，10～19年141人(占20.2%)，20年以上85人(占12%)；科室：大內(nèi)科醫(yī)師270人(38.6%)，大外科醫(yī)師384人(占54.9%)，其他科室45人(占6%)；醫(yī)師平均每日工作10.5 h，平均每周工作64.1 h。

2.2 對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況

3 討論

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前江西省公立醫(yī)院醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有強(qiáng)烈意愿，愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因主要是實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值、服務(wù)基層群眾及提高經(jīng)濟(jì)收入。但至今不足400人次注冊多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，究其原因主要存在以下困難需要解決：法規(guī)配套措施不健全、醫(yī)療質(zhì)量可能下降、激勵(lì)機(jī)制不太明確、監(jiān)督管理可能缺乏、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)不太清晰。

3.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份管理

在目前我國衛(wèi)生人事制度下，醫(yī)師隸屬于所在醫(yī)院進(jìn)行管理，醫(yī)生的編制、人事關(guān)系、各類福利都在執(zhí)業(yè)醫(yī)師所屬醫(yī)院。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)師流失，業(yè)務(wù)量和效益受到影響，醫(yī)院管理者不愿意自己培養(yǎng)的醫(yī)師到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至到競爭單位，雖然現(xiàn)在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不再需要經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的同意，但是醫(yī)院對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師態(tài)度仍存在潛在差異。國際上，如美國、英國、德國等國家醫(yī)師屬于“社會(huì)人”身份，可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由執(zhí)業(yè)。假如把我國公立醫(yī)院醫(yī)生變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)者，將意味者公立醫(yī)院內(nèi)外部管理機(jī)制發(fā)生重大變化，使公益性醫(yī)療服務(wù)提供、學(xué)科建設(shè)、臨床教學(xué)與人才培養(yǎng)、政府指令性工作等面臨重大挑戰(zhàn)，結(jié)果可能改革成本較高但收益卻存在不確定性[2]。因此必須改變目前身份管理方式，創(chuàng)新編制管理，實(shí)行全職和兼職靈活用人制度，在醫(yī)生完成所屬醫(yī)院工作量的前提下可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，營造良好人才流動(dòng)環(huán)境[3]，有效推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。還有一種探索模式，是將醫(yī)師“單位人”身份變成“行業(yè)人”身份，將所有醫(yī)師編制納入醫(yī)師學(xué)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。比如，2017年深圳市把醫(yī)生的行政管理轉(zhuǎn)移給醫(yī)師學(xué)會(huì)作為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與所在醫(yī)院實(shí)行協(xié)議管理，對(duì)江西省醫(yī)師人事制度改革提供了參考。

3.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與法律責(zé)任

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查醫(yī)院醫(yī)師平均每日工作10.5 h，平均每周工作64.1 h，醫(yī)師工作時(shí)間較長。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)分散現(xiàn)有醫(yī)師的時(shí)間和精力，增加病房和門診的工作壓力，醫(yī)師與患者溝通的時(shí)間減少，對(duì)患者疾病的情況掌握得不夠清楚，有可能造成患者疾病不能被很好地醫(yī)治，醫(yī)療質(zhì)量可能下降。再者，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作不穩(wěn)定，一旦患者病情出現(xiàn)變化或者診療護(hù)理不當(dāng)，都會(huì)嚴(yán)重影響患者的醫(yī)療效果，嚴(yán)重的話會(huì)影響患者生命安全，醫(yī)療糾紛和投訴可能會(huì)增加。此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及到醫(yī)師所在醫(yī)院、受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、患者多方利益，一旦在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任主體的界定也很模糊[5]。正是考慮到醫(yī)師自己多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能增加，法律責(zé)任分擔(dān)不明確，又缺乏相關(guān)醫(yī)療保障制度，因此阻礙了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有效推行。

政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效監(jiān)督，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，并定期考核，保障醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平，減少醫(yī)療事故發(fā)生。同時(shí)理清相關(guān)利益主體責(zé)任，完善醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂相關(guān)協(xié)議，詳細(xì)約定醫(yī)師在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作期限、工作任務(wù)、醫(yī)療責(zé)任、時(shí)間安排等進(jìn)行界定。如果是技術(shù)方面的責(zé)任由醫(yī)師負(fù)責(zé)，如果是護(hù)理或者其他方面的責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，科

表1 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況

學(xué)合理地解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛。除此之外，應(yīng)該學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，大力推進(jìn)醫(yī)療事故強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)，每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)該加入保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，直接由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付給患者，減少醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)心理負(fù)擔(dān)，放心對(duì)患者進(jìn)行診治[4]。建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息管理平臺(tái)，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行追蹤監(jiān)管，隨時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制，保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的質(zhì)量與安全。

3.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬待遇

作為“單位人”，醫(yī)師除了政府規(guī)定的基本工資，還享有績效獎(jiǎng)金和職稱晉升機(jī)會(huì)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職稱晉升和薪酬收入是醫(yī)師最重要的激勵(lì)形式。一方面醫(yī)師希望改變現(xiàn)有執(zhí)業(yè)方式，另一方面難以舍棄公立醫(yī)院的各類福利。醫(yī)師選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，在原單位工資如何合理分配及如何職稱晉升等，是擺在當(dāng)前需要解決的重要問題。合理的考核是薪酬制定的依據(jù)，故需要建立科學(xué)合理、全方位的績效考核體系，健全多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)院里出現(xiàn)單點(diǎn)執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)兩種身份的醫(yī)師，不同類別的醫(yī)師對(duì)本院工作量和效益貢獻(xiàn)不同?？山ㄔO(shè)基于RBRVS(基于資源消耗的相對(duì)價(jià)值比率)模型的新的醫(yī)生服務(wù)酬金支付方法，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、患者滿意度等績效考核結(jié)果作為收入分配的直接依據(jù)。推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，必須改革現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，明確醫(yī)師選擇到下一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其勞動(dòng)所得不低于在原執(zhí)業(yè)點(diǎn)水平，至少醫(yī)師診金水平不受地域、醫(yī)院等級(jí)限制，同醫(yī)師同價(jià)格[5]。解決職稱晉升的辦法主要有兩種。一是取消職稱評(píng)定和晉升。世界上大部分的國家都沒有職稱評(píng)定和晉升制度，職稱晉升制度，耗費(fèi)大量人力物力，甚至使臨床醫(yī)師出現(xiàn)職稱與技能脫離的現(xiàn)象。二是實(shí)現(xiàn)職稱評(píng)定的社會(huì)化，將醫(yī)師職稱評(píng)審交由醫(yī)師學(xué)會(huì)統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理，制定客觀、科學(xué)、公正的評(píng)定方法[4]。使職稱評(píng)定脫離單位，提高醫(yī)師工作積極性。

3.4 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師時(shí)間分配及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇

一般情況下，醫(yī)師的工作時(shí)間是24 h隨時(shí)提供

醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)師的時(shí)間和精力非常有限，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的時(shí)間分配及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇是需要解決的主要問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)師選擇到其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)開展工作的時(shí)間是一天，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)大部分選擇基層公立醫(yī)院，大部分醫(yī)師期望進(jìn)行手術(shù)工作。國際上，英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本屬于“4+1”的管理模式，要求公立醫(yī)院醫(yī)師每周5個(gè)工作日，完成4 d醫(yī)院工作之后，剩下1 d允許在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)院自由行醫(yī)。國外醫(yī)師與護(hù)理人員配合程度高，醫(yī)師手術(shù)處理后去其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)執(zhí)業(yè)出現(xiàn)術(shù)后問題，護(hù)理人員可以獨(dú)自處理。然而國內(nèi)?？谱o(hù)士人數(shù)不足，醫(yī)護(hù)配合程度不高，假如醫(yī)師做完手術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但醫(yī)師已經(jīng)去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，容易出現(xiàn)醫(yī)療安全問題。借鑒英國的“4+1”模式，我國的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以允許每周一個(gè)工作日到外行醫(yī)，并且不能對(duì)下周的本職工作產(chǎn)生影響?？紤]到醫(yī)療安全，醫(yī)院管理者應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需求，完善詳細(xì)的崗位需求和設(shè)置，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師一般安排值二三線班,并且院外執(zhí)業(yè)點(diǎn)只能選擇在本市，保證醫(yī)院遇到緊急情況醫(yī)師能及時(shí)趕到，保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，既能讓患者得到實(shí)惠，又能提高醫(yī)師的收入。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國還處于探索階段，應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)全面地進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，結(jié)合各地實(shí)際情況不斷總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，健全制度法規(guī)，完善改革措施，加強(qiáng)政府和市場的協(xié)同作用，以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的共同參與，通過不斷實(shí)踐，推動(dòng)全國多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有效實(shí)施，有效促進(jìn)公立醫(yī)院改革的進(jìn)程。

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