朱修明

近年來(lái)，隨著政府部門(mén)的大力推動(dòng)，中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在近十年中蓬勃發(fā)展，秉持“全人健康”的理念，醫(yī)務(wù)社工作為第三方進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入醫(yī)患之間，做了大量社會(huì)工作探索與實(shí)踐[1]。

在醫(yī)院所開(kāi)展的個(gè)案工作主要指醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在臨床發(fā)現(xiàn)個(gè)案服務(wù)對(duì)象，這樣的對(duì)象可能是患者也可能是患者家屬，他們存在初次患病接受及適應(yīng)、與醫(yī)務(wù)人員溝通不暢導(dǎo)致的信息不對(duì)稱(chēng)、由疾病導(dǎo)致的各類(lèi)情緒問(wèn)題如喪失信心、缺乏挖掘社會(huì)資源及支持的能力、需要醫(yī)療基金救助等問(wèn)題，而醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的知識(shí)與服務(wù)去幫助他們?cè)鰪?qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的能力，協(xié)助醫(yī)患溝通，挖掘身邊的社會(huì)資源，增強(qiáng)他們的社會(huì)支持力，從非醫(yī)療技術(shù)層面上提升生命健康質(zhì)量[2]。

目前大部分醫(yī)院開(kāi)展個(gè)案工作的模式為與臨床建立一定的合作關(guān)系，醫(yī)務(wù)社工定期進(jìn)入臨床開(kāi)展患者探訪(fǎng)溝通，發(fā)現(xiàn)個(gè)案對(duì)象并介入干預(yù)[3]。

本文就華山醫(yī)院個(gè)案工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，與已合作開(kāi)展工作的病區(qū)進(jìn)行深入訪(fǎng)談，并提出優(yōu)化目前工作的思考與建議，希望對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展有所促動(dòng)。

1 醫(yī)院個(gè)案工作現(xiàn)狀分析

1.1 個(gè)案工作情況簡(jiǎn)介

華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部成立近5年，擁有專(zhuān)職醫(yī)務(wù)社工2名，工作內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)社會(huì)工作、志愿服務(wù)管理工作、其他行政事務(wù)等。在社工部成立初期，選擇醫(yī)院一些重點(diǎn)科室探索社會(huì)工作，在與病區(qū)建立穩(wěn)定合作關(guān)系后，醫(yī)務(wù)人員希望社工能固定到病區(qū)的探訪(fǎng)時(shí)間。目前的模式是，兩名社工分別跟進(jìn)2～3個(gè)病區(qū)開(kāi)展主動(dòng)探訪(fǎng)，其他病區(qū)在了解到醫(yī)務(wù)社工的方式方法后也慢慢提出合作的需求，因此希望通過(guò)深入訪(fǎng)談探索需求與合作，本文就個(gè)案工作的需求與工作形式的調(diào)整開(kāi)展調(diào)研與討論。

1.2 個(gè)案工作存在的問(wèn)題

①醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入病區(qū)的工作模式為主動(dòng)探訪(fǎng)、發(fā)現(xiàn)與跟進(jìn)個(gè)案，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工需花費(fèi)不少時(shí)間在了解患者醫(yī)療信息與家庭情況上，初次建立個(gè)案關(guān)系的時(shí)間較長(zhǎng)，而建立基本關(guān)系后發(fā)現(xiàn)有些患者并不需要專(zhuān)業(yè)的個(gè)案服務(wù)，可能整個(gè)下午的病區(qū)探訪(fǎng)不一定能找到合適的真正需要幫助的案主，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員將“有問(wèn)題”的患者轉(zhuǎn)介給醫(yī)務(wù)社工，但其實(shí)這些“有問(wèn)題”的患者所需要解決的問(wèn)題并不是醫(yī)務(wù)社工能處理解決的。②醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)社工工作性質(zhì)理解不足。有些認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工和志愿者是同一種人，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，屬于“編外”人員，不清楚醫(yī)務(wù)社工能夠提供怎么樣的服務(wù)，對(duì)于這樣陌生的角色進(jìn)入臨床存在猶豫，讓醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入醫(yī)患之間，不知道會(huì)產(chǎn)生怎么樣的效果，甚至擔(dān)心會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛，因而即使遇到需要醫(yī)務(wù)社工介入的個(gè)案，醫(yī)務(wù)人員未必會(huì)將其轉(zhuǎn)介給醫(yī)務(wù)社工。③受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式影響，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只需憑自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)將患者的身體疾病醫(yī)治好就可以了，未轉(zhuǎn)換成現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)的醫(yī)療模式。醫(yī)務(wù)人員自身與患者家屬即使存在情緒問(wèn)題，也不愿意放到臺(tái)面上來(lái)講，不愿意也沒(méi)有精力去面對(duì)這些問(wèn)題，更不要說(shuō)放開(kāi)內(nèi)心與患方溝通或處理。繁忙的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作讓他們沒(méi)有多余時(shí)間去關(guān)注這些“潛在”的心理社會(huì)問(wèn)題。

2 個(gè)案轉(zhuǎn)介工作訪(fǎng)談?wù){(diào)研

2.1 訪(fǎng)談背景簡(jiǎn)介與訪(fǎng)談結(jié)果

基于上述醫(yī)院個(gè)案開(kāi)展的現(xiàn)狀與問(wèn)題，醫(yī)務(wù)社工部運(yùn)用一對(duì)一訪(fǎng)談法進(jìn)行調(diào)研，運(yùn)用訪(fǎng)談法的基礎(chǔ)在于與訪(fǎng)談對(duì)象已建立合作關(guān)系，希望通過(guò)一對(duì)一的訪(fǎng)談更深入地調(diào)研工作需求與期望。此次訪(fǎng)談對(duì)象為10個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)所在病區(qū)為已經(jīng)開(kāi)展過(guò)個(gè)案工作的與有個(gè)案工作需求的，訪(fǎng)談內(nèi)容圍繞病區(qū)患者特點(diǎn)、以往開(kāi)展個(gè)案工作的情況回顧、對(duì)個(gè)案工作模式及個(gè)案轉(zhuǎn)介的看法這幾個(gè)方面進(jìn)行，訪(fǎng)談結(jié)果如下：

2.2 訪(fǎng)談?wù){(diào)研小結(jié)

①病區(qū)患者的特點(diǎn)：醫(yī)院本身為綜合性三甲醫(yī)院，床位緊張且住院周轉(zhuǎn)速度快，因此無(wú)論內(nèi)外科病區(qū)接收的患者一般以疑難雜癥為主，大部分患者存在疾病的接受與適應(yīng)困難、生理功能與社會(huì)功能減弱、經(jīng)濟(jì)壓力大、社會(huì)支持不足等情況。②病區(qū)個(gè)案工作的需求：此次訪(fǎng)談10個(gè)病區(qū)均存在個(gè)案工作需求，其中有6個(gè)病區(qū)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)個(gè)案工作，主要通過(guò)醫(yī)務(wù)社工主動(dòng)跟進(jìn)和護(hù)士長(zhǎng)轉(zhuǎn)介，使得病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作有一定的認(rèn)知。③病區(qū)對(duì)于醫(yī)務(wù)社工介入的期望：幫助患者適應(yīng)疾病，處理疾病所帶來(lái)的負(fù)面情緒，適當(dāng)為患者家屬減壓，協(xié)助患方配合治療并促進(jìn)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)他們的社會(huì)支持，挖掘更多的醫(yī)院外的社會(huì)資源。④醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的認(rèn)知狀態(tài)：從個(gè)案轉(zhuǎn)介的難度來(lái)說(shuō)，大部分病區(qū)都反映醫(yī)務(wù)人員因工作繁忙而無(wú)暇顧及其他工作，目前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在醫(yī)院開(kāi)展的狀況還不足以讓他們對(duì)社工工作性質(zhì)有充分的認(rèn)知，比如社工與志愿者概念的混淆。⑤個(gè)案轉(zhuǎn)介的方式方法：從轉(zhuǎn)介形式來(lái)說(shuō)，大部分病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)都表示希望通過(guò)自己來(lái)轉(zhuǎn)介，一方面考慮用自己臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷何種類(lèi)型患者適合轉(zhuǎn)介，另一方面考慮其他醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有多余時(shí)間顧及這項(xiàng)工作，有的還提議可提前了解患者疾病狀況來(lái)判斷如何介入，或從患者入院開(kāi)始直至出院進(jìn)行跟蹤探訪(fǎng)。

3 個(gè)案轉(zhuǎn)介工作形式的探討與思考

3.1 普及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理念、轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)模式思路的必要性

綜合性三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員工作壓力較大，就診治療速度快，他們可能會(huì)忽視也沒(méi)有更多的余力關(guān)注患者與家屬的心理社會(huì)問(wèn)題，如果能夠理解社會(huì)工作的理念與工作模式，就可以在合適的時(shí)間與醫(yī)務(wù)社工開(kāi)展合作，并在可能產(chǎn)生醫(yī)患溝通問(wèn)題的前期找到醫(yī)務(wù)社工介入干預(yù)，從某種程度上來(lái)說(shuō)，這既是提升了就診治療速度，更是加強(qiáng)了醫(yī)患之間的信任與聯(lián)系，有利于患者的全身心康復(fù)。

3.2 嘗試培養(yǎng)助理社工彌補(bǔ)專(zhuān)職社工人員不足

Ruster[4]曾說(shuō)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)院內(nèi)工作的一個(gè)很大關(guān)鍵就是要在醫(yī)療領(lǐng)域中與其他團(tuán)體進(jìn)行合作，與醫(yī)務(wù)人員是互補(bǔ)的關(guān)系。培養(yǎng)助理社工一方面起到了深入普及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理念的作用，另一方面由醫(yī)務(wù)人員本身去傳遞這個(gè)理念比社工這個(gè)“第三方”去推行要更有效。在訪(fǎng)談中大部分護(hù)士長(zhǎng)愿意承擔(dān)個(gè)案轉(zhuǎn)介的任務(wù)，其實(shí)也是起到了助理社工的作用。

3.3 從主動(dòng)探訪(fǎng)個(gè)案轉(zhuǎn)換為需求性和目的性探訪(fǎng)個(gè)案

過(guò)去3年中，醫(yī)務(wù)社工開(kāi)展個(gè)案工作的模式主要是針對(duì)幾個(gè)病區(qū)進(jìn)行定期跟蹤式的探訪(fǎng)，從向醫(yī)務(wù)人員了解患者情況、建立關(guān)系到開(kāi)始嘗試介入需要花費(fèi)不少時(shí)間，在持續(xù)探訪(fǎng)幾次后發(fā)現(xiàn)不需要社工介入的個(gè)案占到一半以上，需要社工介入但又由于醫(yī)療因素終止或出院的又占到需要社工介入的個(gè)案的一半甚至是以上。這樣的工作模式效率與效果均不佳，因而需要提高發(fā)現(xiàn)個(gè)案的速度并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)介入才能讓醫(yī)務(wù)社工為更多的患者與家屬服務(wù)。個(gè)案轉(zhuǎn)介可以是一個(gè)“捷徑”，從醫(yī)務(wù)人員手中轉(zhuǎn)來(lái)的個(gè)案有熟知患者醫(yī)療背景的基礎(chǔ)，且在醫(yī)務(wù)人員支持下開(kāi)展的個(gè)案，有利于醫(yī)務(wù)社工迅速建立關(guān)系并介入，從而達(dá)到效果。

3.4 個(gè)案轉(zhuǎn)介工作存在各類(lèi)疾病的需求差異

以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為中心，在了解到醫(yī)務(wù)社工工作性質(zhì)之后，表現(xiàn)出配合開(kāi)展工作的意圖，尤其是慢性重癥疾病所在病區(qū)，對(duì)醫(yī)務(wù)社工工作有所期待甚至希望社工提供長(zhǎng)期的支持。但值得區(qū)分的是，不同疾病不同病區(qū)的個(gè)案工作需求存在差異，這會(huì)直接影響醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)務(wù)社工合作的配合度與積極性。個(gè)案轉(zhuǎn)介工作可以在大部分病區(qū)推廣，但醫(yī)務(wù)社工依然可以針對(duì)不同病區(qū)采取不同的個(gè)案工作形式。

表1 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)個(gè)案工作模式的看法

注：1)誘因?yàn)槌醮稳朐?、?fù)發(fā)、并發(fā)癥；2)例如抑郁、厭食；3)已嘗試溝通

3.5 醫(yī)院與醫(yī)院之間個(gè)案工作“轉(zhuǎn)介”的可能性

綜合性三甲醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率較快，一般患者住院周期在1周左右，有時(shí)在患者出院時(shí)尚未結(jié)案，一方面醫(yī)務(wù)社工為個(gè)案介入所做準(zhǔn)備半途中止，另一方面?zhèn)€案回歸社區(qū)或至康復(fù)醫(yī)院難以跟蹤隨訪(fǎng)。如能突破局限，考慮與社區(qū)或康復(fù)醫(yī)院合作開(kāi)展社會(huì)工作，既能緩解患者出院時(shí)可能面臨的社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)鏈接更多的社會(huì)資源，又能為個(gè)案工作的完整開(kāi)展提供保障。

4 展望

開(kāi)展個(gè)案工作的一個(gè)關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員對(duì)于社會(huì)工作的正確理解與支持，醫(yī)務(wù)社工的身份不僅只是臨床醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)踐者，同樣也應(yīng)是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理念的推行者。在為更多患者家屬服務(wù)的同時(shí)，考慮醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求，及時(shí)總結(jié)工作并定期與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通洽談是繼續(xù)發(fā)展的前提。而讓醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用合適的量表來(lái)評(píng)估患者情況是需要繼續(xù)研究和考量的，并應(yīng)通過(guò)大量個(gè)案實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證其有效性。

另一個(gè)關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)社工本身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、所擁有的資源及正確的社會(huì)工作價(jià)值觀(guān)。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)介的個(gè)案，社工仍然需要進(jìn)行全面的評(píng)估，確認(rèn)患者與家屬的真實(shí)需求，并且尊重他們的需求，從而做出客觀(guān)的供需判斷，結(jié)合所擁有的社會(huì)資源，建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系并介入。面對(duì)不同疾病、不同生活環(huán)境的個(gè)案，社工也需繼續(xù)擴(kuò)充專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)使自己成長(zhǎng)，增強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員和患家的信任感及聯(lián)系。

在三級(jí)綜合性醫(yī)院開(kāi)展個(gè)案轉(zhuǎn)介是一種可行度較強(qiáng)的工作形式，既能加強(qiáng)與臨床主體工作人員的聯(lián)系，又有利于醫(yī)務(wù)社工的針對(duì)性介入，希望個(gè)案轉(zhuǎn)介工作的探索能推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展。

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細(xì)菌與癌癥:另一種“纏綿難解”的共生關(guān)系

上周《科學(xué)》發(fā)表了一篇研究報(bào)告，作者均來(lái)自頂級(jí)癌癥研究機(jī)構(gòu)的科學(xué)家和醫(yī)生，包括哈佛大學(xué)丹納法伯癌癥中心、巴塞羅納腫瘤研究中心和耶魯大學(xué)腫瘤研究中心等。他們的研究結(jié)果顯示：結(jié)腸癌與腸道梭形桿菌(Fusobacterium nucleatum)有千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，而且可能由此提出一種大膽而創(chuàng)新抗癌療法——抗菌素療法。

最初，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌組織樣本與梭形桿菌相關(guān)。隨著研究深入，事情似乎比最初想象得更復(fù)雜、更讓科學(xué)家們大吃一驚，而且興趣十足!首先，原發(fā)癌癥組織與擴(kuò)散后轉(zhuǎn)移癌組織均伴有相同的梭形桿菌，而且梭形桿菌居然存在于癌細(xì)胞內(nèi)，這似乎太不可思議了。癌癥與細(xì)菌作用機(jī)理關(guān)系，是一種假說(shuō)，還是必然?為了驗(yàn)證這一匪夷所思現(xiàn)象，研究人員在實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物模型上，對(duì)移植的異體結(jié)腸腫瘤組織給予抗菌素治療(甲硝唑是治療梭形桿菌首選抗菌素)，結(jié)果居然緩解了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散進(jìn)展!由此看，研究人員需要進(jìn)一步梳理彼此相關(guān)性，到底是引起癌變的誘因(感染)?或細(xì)菌感染加劇了癌細(xì)胞擴(kuò)散?類(lèi)似的研究也在胰腺癌與支原體感染相關(guān)機(jī)制中提出過(guò)，一切結(jié)論為時(shí)尚早。是否可以大膽提出假想：任何腫瘤患者都可以嘗試用常規(guī)抗菌素治療?大不了沒(méi)什么顯著效果罷了，對(duì)機(jī)體的副作用損害遠(yuǎn)遜色于化療藥摧殘?？茖W(xué)們?cè)缇妥C明了胃癌與幽門(mén)螺旋桿菌感染的相關(guān)性。衣原體感染也與宮頸癌似乎“沾親帶故”。

我們能否可以像多年前明確病毒感染與癌癥相關(guān)性那樣，最終斷定細(xì)菌感染與癌癥的相關(guān)性，特別是細(xì)菌與癌癥的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移關(guān)聯(lián)性。類(lèi)似于口腔和鼻咽癌也與細(xì)菌和病毒相關(guān)。接下來(lái)的問(wèn)題是：細(xì)菌感染如何導(dǎo)致癌癥發(fā)生和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移?機(jī)理是怎樣的?或許這是未來(lái)3-5年在癌癥精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究前沿領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。

作者：佚名 來(lái)源：全球醫(yī)生組織

和倡暢龍莉涂俊徐率陳歡胡蕾楊維蘭： 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

龔敏勇： 九江市第一人民醫(yī)院 江西九江 332000

黃勤： 撫州市第一人民醫(yī)院 江西撫州 344000

蔣文瑞： 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西萍鄉(xiāng) 337055