朱修明

近年來，隨著政府部門的大力推動，中國醫(yī)務社會工作在近十年中蓬勃發(fā)展，秉持“全人健康”的理念，醫(yī)務社工作為第三方進入醫(yī)療機構介入醫(yī)患之間，做了大量社會工作探索與實踐[1]。

在醫(yī)院所開展的個案工作主要指醫(yī)務社會工作者在臨床發(fā)現(xiàn)個案服務對象，這樣的對象可能是患者也可能是患者家屬，他們存在初次患病接受及適應、與醫(yī)務人員溝通不暢導致的信息不對稱、由疾病導致的各類情緒問題如喪失信心、缺乏挖掘社會資源及支持的能力、需要醫(yī)療基金救助等問題，而醫(yī)務社工運用專業(yè)的知識與服務去幫助他們增強應對疾病的能力，協(xié)助醫(yī)患溝通，挖掘身邊的社會資源，增強他們的社會支持力，從非醫(yī)療技術層面上提升生命健康質(zhì)量[2]。

目前大部分醫(yī)院開展個案工作的模式為與臨床建立一定的合作關系，醫(yī)務社工定期進入臨床開展患者探訪溝通，發(fā)現(xiàn)個案對象并介入干預[3]。

本文就華山醫(yī)院個案工作現(xiàn)狀進行分析，與已合作開展工作的病區(qū)進行深入訪談，并提出優(yōu)化目前工作的思考與建議，希望對醫(yī)院醫(yī)務社會工作的發(fā)展有所促動。

1 醫(yī)院個案工作現(xiàn)狀分析

1.1 個案工作情況簡介

華山醫(yī)院醫(yī)務社工部成立近5年，擁有專職醫(yī)務社工2名，工作內(nèi)容包括醫(yī)務社會工作、志愿服務管理工作、其他行政事務等。在社工部成立初期，選擇醫(yī)院一些重點科室探索社會工作，在與病區(qū)建立穩(wěn)定合作關系后，醫(yī)務人員希望社工能固定到病區(qū)的探訪時間。目前的模式是，兩名社工分別跟進2～3個病區(qū)開展主動探訪，其他病區(qū)在了解到醫(yī)務社工的方式方法后也慢慢提出合作的需求，因此希望通過深入訪談探索需求與合作，本文就個案工作的需求與工作形式的調(diào)整開展調(diào)研與討論。

1.2 個案工作存在的問題

①醫(yī)務社工進入病區(qū)的工作模式為主動探訪、發(fā)現(xiàn)與跟進個案，導致醫(yī)務社工需花費不少時間在了解患者醫(yī)療信息與家庭情況上，初次建立個案關系的時間較長，而建立基本關系后發(fā)現(xiàn)有些患者并不需要專業(yè)的個案服務，可能整個下午的病區(qū)探訪不一定能找到合適的真正需要幫助的案主，病區(qū)醫(yī)務人員將“有問題”的患者轉(zhuǎn)介給醫(yī)務社工，但其實這些“有問題”的患者所需要解決的問題并不是醫(yī)務社工能處理解決的。②醫(yī)務人員對醫(yī)務社工工作性質(zhì)理解不足。有些認為醫(yī)務社工和志愿者是同一種人，缺乏醫(yī)學知識，屬于“編外”人員，不清楚醫(yī)務社工能夠提供怎么樣的服務，對于這樣陌生的角色進入臨床存在猶豫，讓醫(yī)務社工進入醫(yī)患之間，不知道會產(chǎn)生怎么樣的效果，甚至擔心會引起不必要的醫(yī)療糾紛，因而即使遇到需要醫(yī)務社工介入的個案，醫(yī)務人員未必會將其轉(zhuǎn)介給醫(yī)務社工。③受到傳統(tǒng)醫(yī)學模式影響，醫(yī)務人員認為只需憑自己的醫(yī)學知識將患者的身體疾病醫(yī)治好就可以了，未轉(zhuǎn)換成現(xiàn)代生物-心理-社會的醫(yī)療模式。醫(yī)務人員自身與患者家屬即使存在情緒問題，也不愿意放到臺面上來講，不愿意也沒有精力去面對這些問題，更不要說放開內(nèi)心與患方溝通或處理。繁忙的醫(yī)療、教學、科研工作讓他們沒有多余時間去關注這些“潛在”的心理社會問題。

2 個案轉(zhuǎn)介工作訪談調(diào)研

2.1 訪談背景簡介與訪談結果

基于上述醫(yī)院個案開展的現(xiàn)狀與問題，醫(yī)務社工部運用一對一訪談法進行調(diào)研，運用訪談法的基礎在于與訪談對象已建立合作關系，希望通過一對一的訪談更深入地調(diào)研工作需求與期望。此次訪談對象為10個病區(qū)的護士長，護士長所在病區(qū)為已經(jīng)開展過個案工作的與有個案工作需求的，訪談內(nèi)容圍繞病區(qū)患者特點、以往開展個案工作的情況回顧、對個案工作模式及個案轉(zhuǎn)介的看法這幾個方面進行，訪談結果如下：

2.2 訪談調(diào)研小結

①病區(qū)患者的特點：醫(yī)院本身為綜合性三甲醫(yī)院，床位緊張且住院周轉(zhuǎn)速度快，因此無論內(nèi)外科病區(qū)接收的患者一般以疑難雜癥為主，大部分患者存在疾病的接受與適應困難、生理功能與社會功能減弱、經(jīng)濟壓力大、社會支持不足等情況。②病區(qū)個案工作的需求：此次訪談10個病區(qū)均存在個案工作需求，其中有6個病區(qū)已經(jīng)開展過個案工作，主要通過醫(yī)務社工主動跟進和護士長轉(zhuǎn)介，使得病區(qū)護士長對醫(yī)務社會工作有一定的認知。③病區(qū)對于醫(yī)務社工介入的期望：幫助患者適應疾病，處理疾病所帶來的負面情緒，適當為患者家屬減壓，協(xié)助患方配合治療并促進醫(yī)患溝通，增強他們的社會支持，挖掘更多的醫(yī)院外的社會資源。④醫(yī)務人員對醫(yī)務社會工作的認知狀態(tài)：從個案轉(zhuǎn)介的難度來說，大部分病區(qū)都反映醫(yī)務人員因工作繁忙而無暇顧及其他工作，目前醫(yī)務社會工作在醫(yī)院開展的狀況還不足以讓他們對社工工作性質(zhì)有充分的認知，比如社工與志愿者概念的混淆。⑤個案轉(zhuǎn)介的方式方法：從轉(zhuǎn)介形式來說，大部分病區(qū)護士長都表示希望通過自己來轉(zhuǎn)介，一方面考慮用自己臨床經(jīng)驗來判斷何種類型患者適合轉(zhuǎn)介，另一方面考慮其他醫(yī)務人員沒有多余時間顧及這項工作，有的還提議可提前了解患者疾病狀況來判斷如何介入，或從患者入院開始直至出院進行跟蹤探訪。

3 個案轉(zhuǎn)介工作形式的探討與思考

3.1 普及醫(yī)務社會工作理念、轉(zhuǎn)變醫(yī)務人員醫(yī)學模式思路的必要性

綜合性三甲醫(yī)院的醫(yī)務人員工作壓力較大，就診治療速度快，他們可能會忽視也沒有更多的余力關注患者與家屬的心理社會問題，如果能夠理解社會工作的理念與工作模式，就可以在合適的時間與醫(yī)務社工開展合作，并在可能產(chǎn)生醫(yī)患溝通問題的前期找到醫(yī)務社工介入干預，從某種程度上來說，這既是提升了就診治療速度，更是加強了醫(yī)患之間的信任與聯(lián)系，有利于患者的全身心康復。

3.2 嘗試培養(yǎng)助理社工彌補專職社工人員不足

Ruster[4]曾說醫(yī)務社會工作者在醫(yī)院內(nèi)工作的一個很大關鍵就是要在醫(yī)療領域中與其他團體進行合作，與醫(yī)務人員是互補的關系。培養(yǎng)助理社工一方面起到了深入普及醫(yī)務社會工作理念的作用，另一方面由醫(yī)務人員本身去傳遞這個理念比社工這個“第三方”去推行要更有效。在訪談中大部分護士長愿意承擔個案轉(zhuǎn)介的任務，其實也是起到了助理社工的作用。

3.3 從主動探訪個案轉(zhuǎn)換為需求性和目的性探訪個案

過去3年中，醫(yī)務社工開展個案工作的模式主要是針對幾個病區(qū)進行定期跟蹤式的探訪，從向醫(yī)務人員了解患者情況、建立關系到開始嘗試介入需要花費不少時間，在持續(xù)探訪幾次后發(fā)現(xiàn)不需要社工介入的個案占到一半以上，需要社工介入但又由于醫(yī)療因素終止或出院的又占到需要社工介入的個案的一半甚至是以上。這樣的工作模式效率與效果均不佳，因而需要提高發(fā)現(xiàn)個案的速度并在適當?shù)臅r機介入才能讓醫(yī)務社工為更多的患者與家屬服務。個案轉(zhuǎn)介可以是一個“捷徑”，從醫(yī)務人員手中轉(zhuǎn)來的個案有熟知患者醫(yī)療背景的基礎，且在醫(yī)務人員支持下開展的個案，有利于醫(yī)務社工迅速建立關系并介入，從而達到效果。

3.4 個案轉(zhuǎn)介工作存在各類疾病的需求差異

以病區(qū)護士長為中心，在了解到醫(yī)務社工工作性質(zhì)之后，表現(xiàn)出配合開展工作的意圖，尤其是慢性重癥疾病所在病區(qū)，對醫(yī)務社工工作有所期待甚至希望社工提供長期的支持。但值得區(qū)分的是，不同疾病不同病區(qū)的個案工作需求存在差異，這會直接影響醫(yī)務人員與醫(yī)務社工合作的配合度與積極性。個案轉(zhuǎn)介工作可以在大部分病區(qū)推廣，但醫(yī)務社工依然可以針對不同病區(qū)采取不同的個案工作形式。

表1 病區(qū)護士長對個案工作模式的看法

注：1)誘因為初次入院、復發(fā)、并發(fā)癥；2)例如抑郁、厭食；3)已嘗試溝通

3.5 醫(yī)院與醫(yī)院之間個案工作“轉(zhuǎn)介”的可能性

綜合性三甲醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率較快，一般患者住院周期在1周左右，有時在患者出院時尚未結案，一方面醫(yī)務社工為個案介入所做準備半途中止，另一方面?zhèn)€案回歸社區(qū)或至康復醫(yī)院難以跟蹤隨訪。如能突破局限，考慮與社區(qū)或康復醫(yī)院合作開展社會工作，既能緩解患者出院時可能面臨的社會問題，同時鏈接更多的社會資源，又能為個案工作的完整開展提供保障。

4 展望

開展個案工作的一個關鍵在于醫(yī)務人員對于社會工作的正確理解與支持，醫(yī)務社工的身份不僅只是臨床醫(yī)務社會工作的實踐者，同樣也應是醫(yī)務社會工作理念的推行者。在為更多患者家屬服務的同時，考慮醫(yī)務人員的實際需求，及時總結工作并定期與醫(yī)務人員進行溝通洽談是繼續(xù)發(fā)展的前提。而讓醫(yī)務人員運用合適的量表來評估患者情況是需要繼續(xù)研究和考量的，并應通過大量個案實踐來驗證其有效性。

另一個關鍵在于醫(yī)務社工本身的專業(yè)知識、所擁有的資源及正確的社會工作價值觀。通過醫(yī)務人員轉(zhuǎn)介的個案，社工仍然需要進行全面的評估，確認患者與家屬的真實需求，并且尊重他們的需求，從而做出客觀的供需判斷，結合所擁有的社會資源，建立專業(yè)關系并介入。面對不同疾病、不同生活環(huán)境的個案，社工也需繼續(xù)擴充專業(yè)知識來使自己成長，增強與醫(yī)務人員和患家的信任感及聯(lián)系。

在三級綜合性醫(yī)院開展個案轉(zhuǎn)介是一種可行度較強的工作形式，既能加強與臨床主體工作人員的聯(lián)系，又有利于醫(yī)務社工的針對性介入，希望個案轉(zhuǎn)介工作的探索能推動醫(yī)務社會工作發(fā)展。

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[6] 朱轉(zhuǎn)娥.護士對醫(yī)務社工的認同與需求情況調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(3):118-121.

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細菌與癌癥:另一種“纏綿難解”的共生關系

上周《科學》發(fā)表了一篇研究報告，作者均來自頂級癌癥研究機構的科學家和醫(yī)生，包括哈佛大學丹納法伯癌癥中心、巴塞羅納腫瘤研究中心和耶魯大學腫瘤研究中心等。他們的研究結果顯示：結腸癌與腸道梭形桿菌(Fusobacterium nucleatum)有千絲萬縷的關系，而且可能由此提出一種大膽而創(chuàng)新抗癌療法——抗菌素療法。

最初，科學家們發(fā)現(xiàn)結腸癌組織樣本與梭形桿菌相關。隨著研究深入，事情似乎比最初想象得更復雜、更讓科學家們大吃一驚，而且興趣十足!首先，原發(fā)癌癥組織與擴散后轉(zhuǎn)移癌組織均伴有相同的梭形桿菌，而且梭形桿菌居然存在于癌細胞內(nèi)，這似乎太不可思議了。癌癥與細菌作用機理關系，是一種假說，還是必然?為了驗證這一匪夷所思現(xiàn)象，研究人員在實驗室動物模型上，對移植的異體結腸腫瘤組織給予抗菌素治療(甲硝唑是治療梭形桿菌首選抗菌素)，結果居然緩解了腫瘤細胞的擴散進展!由此看，研究人員需要進一步梳理彼此相關性，到底是引起癌變的誘因(感染)?或細菌感染加劇了癌細胞擴散?類似的研究也在胰腺癌與支原體感染相關機制中提出過，一切結論為時尚早。是否可以大膽提出假想：任何腫瘤患者都可以嘗試用常規(guī)抗菌素治療?大不了沒什么顯著效果罷了，對機體的副作用損害遠遜色于化療藥摧殘。科學們早就證明了胃癌與幽門螺旋桿菌感染的相關性。衣原體感染也與宮頸癌似乎“沾親帶故”。

我們能否可以像多年前明確病毒感染與癌癥相關性那樣，最終斷定細菌感染與癌癥的相關性，特別是細菌與癌癥的擴散轉(zhuǎn)移關聯(lián)性。類似于口腔和鼻咽癌也與細菌和病毒相關。接下來的問題是：細菌感染如何導致癌癥發(fā)生和癌細胞轉(zhuǎn)移?機理是怎樣的?或許這是未來3-5年在癌癥精準醫(yī)學研究前沿領域的熱點之一。

作者：佚名 來源：全球醫(yī)生組織

和倡暢龍莉涂俊徐率陳歡胡蕾楊維蘭： 南昌大學第二附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

龔敏勇： 九江市第一人民醫(yī)院 江西九江 332000

黃勤： 撫州市第一人民醫(yī)院 江西撫州 344000

蔣文瑞： 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西萍鄉(xiāng) 337055