劉 奎 解紅梅 楊淑梅 蔣 莉

如何能有效地對臨床不同?？崎g的醫(yī)療服務(wù)進行客觀評價一直是醫(yī)院管理領(lǐng)域所關(guān)心的熱點，由于醫(yī)療服務(wù)個體在不同程度上存在一定的差異，致使此項評價很難完成，從國內(nèi)醫(yī)院管理的經(jīng)驗來看，疾病相關(guān)診斷分組(DRGs)能有效平衡不同醫(yī)療服務(wù)對象的差異，很大程度上保證了評價對象的同質(zhì)性，得到了管理部門的認(rèn)可。2017年國家衛(wèi)計委在具體工作的部署過程中明確要求各級醫(yī)院要廣泛推進DRGs工作的開展，從目前各省對醫(yī)療機構(gòu)綜合能力的評價現(xiàn)狀來看，各省的三級醫(yī)院都使用了不同版本的疾病相關(guān)診斷分組(DRGs)這一風(fēng)險調(diào)整工具來進行醫(yī)院內(nèi)部管理[1]，本課題將結(jié)合DRGs工具，對醫(yī)院內(nèi)部不同臨床專業(yè)的服務(wù)能力進行評價，以醫(yī)療產(chǎn)出量間差異為契入點，來探討DRGs對醫(yī)院管理的促進。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以新疆某三級甲等醫(yī)院2013—2017年5年出院病人病案首頁基本信息：診斷、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸、有無合并癥、并發(fā)癥、年齡等情況作為研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對某院內(nèi)科、外科共27個臨床科室進行評價。

1.2 研究方法

1.2.1 疾病相關(guān)診斷分組(Diagnosis Related Groups，DRGs) DRGs是一種關(guān)于病例組合的方法(見表1)，它將短時期(小于60 d)急性病住院病例依照臨床診療過程相似、資源消耗相近的分組原則進行分類，每一類稱之為一個DRG組，組數(shù)體現(xiàn)了醫(yī)療提供者服務(wù)范圍的廣度，相同DRG組內(nèi)病例醫(yī)療資源的消耗情況是相同的，不同DRG組內(nèi)病例進行權(quán)重風(fēng)險調(diào)整后可以對醫(yī)療資源進行分析[2]。

1.2.2 DRGs數(shù)據(jù)分析平臺 本研究將使用北京版DRGs平臺，結(jié)合科室服務(wù)能力橫向比較的方法來評價個體對總體的貢獻度。在2017年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上橫向比較同一臨床?？频尼t(yī)療產(chǎn)出間的差異。同時以研究區(qū)間內(nèi)某院的總體指標(biāo)均值作為基礎(chǔ)對各指標(biāo)進標(biāo)準(zhǔn)化，將前4年臨床?？频尼t(yī)療產(chǎn)出同2017年行比較；計算過程采用“同類相乘，異類相加”的原則，對“一級指標(biāo)”(產(chǎn)能指標(biāo)、效率指標(biāo))下的“二級指標(biāo)”進行運算得出標(biāo)桿值，以此為基礎(chǔ)來比較不同?？频梅帧Ｓ嬎闳缦拢?/p>

表1 DRGs評價指標(biāo)與意義

1.2.3 基本費率(Hospital Base Rate，HBR) 該指標(biāo)為相對指標(biāo)，體現(xiàn)每平均權(quán)重數(shù)所花費的醫(yī)療費

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院綜合實力不斷提升

從數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，伴隨著出院患者數(shù)、所能救治疾病的種類(DRGs組數(shù))以及醫(yī)療技術(shù)水平(CMI)的提升，某院近5年醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出逐年遞增，由于2015年是某院醫(yī)療安全管理年，因此低風(fēng)險死亡率2015年最低，為0.04%，2017年最高，為0.35%，說明2017年某院醫(yī)療質(zhì)量可能存在缺陷。隨著社會老齡化步伐加快，近5年某院死亡患者年齡也呈現(xiàn)增長趨勢，但基本保持在一個合理區(qū)間內(nèi)。從服務(wù)效率來看，2013年服務(wù)效率最低，為0.48，2017年最高，為0.88，具體見表2。

表2 某院2013—2017年DRG指標(biāo)

2.2 各臨床?？品?wù)能力對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出的影響

本次對某院15個內(nèi)科、12個外科共27個臨床?？凭C合能力情況進行了評價，從內(nèi)部科室橫向比較的綜合得分來看(見表3)，得分小于1的科室共有17個(62.97%)，其中外科9個，內(nèi)科8個；得分等于1的有2個(7.42%)，內(nèi)、外科各一個；得分大于1的有8個(29.64%)，內(nèi)科6個，外科2個。內(nèi)科總得分為14.31，對醫(yī)院的貢獻度為57.64%，外科總得分為10.73，醫(yī)院的貢獻度為42.84%。可見某院無論從科室構(gòu)成還是服務(wù)能力方面內(nèi)科均強于外科；從最終結(jié)果獲得的過程來看，科室質(zhì)量指標(biāo)對最終得分影響最大，這與錢大偉等[3]的研究相同。從基本費率指數(shù)(HBR)來看，HBR指數(shù)大于1的科室有19個(70.05%)，其中內(nèi)科12個(63.20%)，外科7個(36.80%)；小于1的科室8個(29.73)，其中內(nèi)科3個(37.51%)，外科5個(62.6%)。說明在考慮了治療疾病的疑難、復(fù)雜程度基礎(chǔ)之上，即1個單位的CMI下，某院有70.47%的科室對醫(yī)療資源的消耗處于平均水平之上，有29.53%的科室處于平均水平之下，并且內(nèi)科醫(yī)療資源消耗情況較為嚴(yán)重，是外科的1.97倍。

2.3 近5年某院27個臨床科室綜合能力情況

此次評價的27個臨床?？浦芯C合得分大于等于1的科室共有21個(77.78%)，其中外科共10個(47.62%)，內(nèi)科共11個(52.38%)；小于1的科室有6個(22.22%)，其中外科有2個(33.33%)，內(nèi)科共4個(66.67%)。說明某院近5年各臨床?？朴?7.78%的專業(yè)發(fā)展勢頭良好，但內(nèi)科的發(fā)展更為突出，是外科的1.10倍，醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出是增加的。結(jié)合圖1，某院臨床專科雙向評分都是最小的科室有5個(18.52%)，分別是職業(yè)病科、腫瘤放療科、腫瘤化療科、胸心外科、口腔科，見圖1。說明以上科室在27個臨床?？浦袩o論對醫(yī)院的貢獻還是科室自身發(fā)展情況都不容樂觀。雙向評分都大于1的科室有7個(25.93%)，說明這些專業(yè)是醫(yī)院的優(yōu)勢專業(yè)[4-5]。分布情況見圖1。

表3 27個臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力橫向比較

注：“A”代表“外科”，“B”代表“內(nèi)科”

圖1 綜合得分科室分布圖

3 討論

3.1 評價方案及結(jié)果應(yīng)用的可行性分析

回顧文獻發(fā)現(xiàn)學(xué)者們始終沒有間斷過對DRGs方案的研究，截止2017年底大部分三級醫(yī)院已經(jīng)使用DRGs管理工具評價醫(yī)院服務(wù)能力[6]，新疆自2009年就開始對DRGs進行研究，并且積累了一定經(jīng)驗，因此本課題有豐富的研究經(jīng)驗可供參考，在結(jié)合了本地區(qū)政策前提下對總權(quán)重、HBR、CMI等指標(biāo)進行建模，同類似研究相比，使用綜合得分能夠更加公平地對醫(yī)療機構(gòu)橫向及縱向情況進行評價，其結(jié)果更具有應(yīng)用價值。由于DRG工具的使用是基于數(shù)據(jù)收集和分析之上，利用數(shù)據(jù)的差異進行醫(yī)療服務(wù)評價的，因此在使用的過程中必須保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。從數(shù)據(jù)調(diào)查員對數(shù)據(jù)的收集情況來看，某院有完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，疾病數(shù)據(jù)庫保持實時更新，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)存儲執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且從事疾病編碼的人員具備一定資質(zhì)，這在一定程度上減少了主要診斷分類(MDC)偏倚的發(fā)生，因此本研究所使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)能滿足此次研究的需要，前述結(jié)果可見27個臨床?？品?wù)能力互不相同，且內(nèi)科產(chǎn)出高于外科，這與某院近年的發(fā)展情況是相符的，因此本項研究結(jié)果充分體現(xiàn)了醫(yī)院的真實情況，具有應(yīng)用價值。

3.2 參考綜合得分對內(nèi)部科室情況進行分析

本課題通過醫(yī)院不同臨床科室間比較，其結(jié)果與方法僅對醫(yī)院內(nèi)部管理具有應(yīng)用價值，參考評價結(jié)果，雙向評分都低的科室大都位于“第三象限”之中(見圖1)說明這部分科室是醫(yī)院發(fā)展中的“短板”，發(fā)展空間有限，作為管理部門應(yīng)當(dāng)在有限的空

表4 27個臨床專科服務(wù)能力縱向比較

注：“A”代表“外科”，“B”代表“內(nèi)科”

間中發(fā)掘不同專業(yè)的發(fā)展?jié)摿?，不斷提升?？平ㄔO(shè)。某院共5個科室位于該象限，這部分科室的DRG指標(biāo)評分較低，究其原因在于這部分科室未形成有效的人才建設(shè)梯隊，大多數(shù)是低年資醫(yī)師，科室救治能力欠佳，轉(zhuǎn)科率居高不下,結(jié)合實際，某院腫瘤化學(xué)治療科疾病構(gòu)成單一，不具備治療多種疾病的能力，疑難危重患者較少，胸心外科多收治常見病、多發(fā)病，醫(yī)療總產(chǎn)出(RW)低于平均水平，鑒于此，醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)以DRG得分為導(dǎo)向，在加強科室內(nèi)部管理的同時，優(yōu)化診療流程，在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下以DRGs產(chǎn)能指標(biāo)為突破口，提倡專病專治，提高醫(yī)療技術(shù)，減少轉(zhuǎn)科發(fā)生，不斷提升CMI，另一方面應(yīng)當(dāng)考慮在合適時機引進專業(yè)能力較強的醫(yī)療團隊，提升科室總體水平。對于位于第一象限雙向評分都高的6個科室，說明這些科室在有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的同時為醫(yī)院創(chuàng)造了最大的醫(yī)療產(chǎn)出，屬于醫(yī)院的優(yōu)勢?？疲槍Υ祟惪剖?，管理部門應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢，不斷打造醫(yī)院精品學(xué)科，體現(xiàn)醫(yī)院核心競爭力。

3.3 良好的質(zhì)量是評價服務(wù)能力的關(guān)鍵

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的根本。從DRG綜合得分計算可以看出，一旦質(zhì)量指標(biāo)歸“零”，科室的綜合評分就為“零”，因此一切醫(yī)療服務(wù)都是基于醫(yī)療安全基礎(chǔ)之上，同樣DRG也充分考慮了醫(yī)療風(fēng)險，所以在評價過程中“低風(fēng)險組死亡率”被賦以了相對較高的權(quán)重，其主導(dǎo)思想是醫(yī)院必須在保證醫(yī)療服務(wù)對象安全的前提下才能進一步提升工作效率，獲得高質(zhì)量的醫(yī)療產(chǎn)品[7-9]。此次評價結(jié)果中，位于低風(fēng)險死亡組的兩個科室“A13、B3”，從DRG指標(biāo)構(gòu)成情況來看，該科室無論技術(shù)能力還是服務(wù)產(chǎn)出都位于全院平均水平，在病歷質(zhì)控的過程中也沒有發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)生過錯導(dǎo)致患者死亡，其實際情況應(yīng)當(dāng)屬于“中、高風(fēng)險死亡組”，調(diào)查員進行分析發(fā)現(xiàn)錯誤分組的原因是病案編碼人員錯誤選擇了主診斷所致，因此可以認(rèn)為數(shù)據(jù)

質(zhì)量決定評價結(jié)果，信息的準(zhǔn)確性同醫(yī)療安全同等重要。從數(shù)據(jù)源頭來看，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量做到DRG精準(zhǔn)分類，一方面應(yīng)當(dāng)源頭抓起，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)客觀、真實地對患者病程描述，盡可能詳細地對病情描述，盡量保證出院診斷中不存在疑診情況，此外還應(yīng)當(dāng)全面分析患者情況，盡可能多地為病案科提供諸如鑒別診斷、診斷依據(jù)等有價值的信息，從基礎(chǔ)層面嚴(yán)控數(shù)據(jù)質(zhì)量；另一方可以考慮引入績效考核方案，迫使相關(guān)科室提高對數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視，在整個過程中，病案科要充分發(fā)揮管理作用，安排專人進行數(shù)據(jù)上報，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制長效機制方案，優(yōu)化流程，進一步提高數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性。此外，疾病編碼人員也要時刻學(xué)習(xí)相關(guān)編碼知識，做到DRG編碼原則的全知曉，不斷提高MDC入組正確率。

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