李繼志 歐 文

近年來(lái)，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展步伐逐漸加快，該行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展離不開(kāi)先進(jìn)政策支持，雙向轉(zhuǎn)診政策踐行于四川省某市三甲醫(yī)院，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了重大影響，大大緩解了醫(yī)患矛盾，提高了醫(yī)院資源利用率，同時(shí)，該政策推行過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)借鑒后可減少國(guó)家醫(yī)改阻力?，F(xiàn)針對(duì)某市三甲醫(yī)院踐行醫(yī)改政策過(guò)程具體分析，探究其現(xiàn)實(shí)意義。

1 雙向轉(zhuǎn)診政策

在了解雙向轉(zhuǎn)診政策之前，應(yīng)首先掌握基層首診和分級(jí)轉(zhuǎn)診這兩項(xiàng)政策，其中，基層首診政策即指參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民就醫(yī)時(shí)，會(huì)到其居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在綜合分析就醫(yī)結(jié)果、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者自身病情救治需要、基層救治能力等因素的基礎(chǔ)上決定是否轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院救治?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)類型主要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)公立醫(yī)院、村衛(wèi)生室等；分級(jí)轉(zhuǎn)診上級(jí)機(jī)構(gòu)的類型為二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該政策執(zhí)行的過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持轉(zhuǎn)診的基本原則，并滿足上轉(zhuǎn)條件和下轉(zhuǎn)條件[1]。

所謂雙向轉(zhuǎn)診政策，指根據(jù)患者病情變化實(shí)施的上下級(jí)醫(yī)院、不同科室間的轉(zhuǎn)診行為，它具體細(xì)分為兩種表現(xiàn)形式，第一種即縱向轉(zhuǎn)診，即治療條件有限的下級(jí)醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)向治療條件優(yōu)越、醫(yī)療設(shè)備發(fā)達(dá)的上級(jí)醫(yī)院，待患者病情好轉(zhuǎn)后，將患者轉(zhuǎn)回原下級(jí)醫(yī)院，繼續(xù)治療患者直至康復(fù)。第二種即橫向轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)移患者到同一級(jí)別的專科醫(yī)院[2]。

2 四川省新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診政策實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 重點(diǎn)疾病類型

具體包括急性心肌梗死疾病、充血性心力衰竭、腦出血疾病、腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血、多部位損傷、細(xì)菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、前列腺增生疾病、腎衰竭、敗血癥、高血壓、急性胰腺炎、惡性腫瘤等[3]。

2.2 重點(diǎn)手術(shù)類型

具體包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、椎板切除相關(guān)手術(shù)、胰腺切除手術(shù)、食管切除手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、顱腦手術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)、全肺切除術(shù)、食管胃弓上吻合術(shù)、食管胃弓下吻合術(shù)、根治性全胃切除術(shù)、肝腫物不規(guī)則切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、全子宮切除術(shù)等[4]。

2.3 業(yè)務(wù)指標(biāo)變化

該醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診政策后，總結(jié)分析政策實(shí)施三年來(lái)的業(yè)務(wù)指標(biāo)變化趨勢(shì)，門(mén)診人數(shù)整體增多，手術(shù)臺(tái)數(shù)逐漸減少；平均住院時(shí)間從2014年的9.8天、2015年的9.2天，到2016年的8.9天逐年減少；重點(diǎn)疾病所占比例相應(yīng)增多；醫(yī)療糾紛、投訴案件數(shù)量逐漸減少；患者從醫(yī)率、康復(fù)率大大提高[5]。具體見(jiàn)表1。

2.4 疾病譜變化

肺癌、直腸癌患者數(shù)量明顯增多，原因包括：該市周邊存在較多的污染企業(yè)，這類企業(yè)會(huì)間接污染環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致肺部存在健康疾病的患者數(shù)量不斷增多；當(dāng)?shù)厝藗兿彩承晾笔澄锖碗缰剖澄?，進(jìn)而患有腸道疾病的患者數(shù)量會(huì)不斷增多[6]。

2.5 現(xiàn)狀及原因

四川省醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診政策過(guò)程中，多以形式化進(jìn)行，并未真正落實(shí)這項(xiàng)政策于醫(yī)療過(guò)程，同時(shí)，患者存在盲目選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)象。再加上，現(xiàn)推行的雙向轉(zhuǎn)診制度未能緊密聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際情況，現(xiàn)有制度缺乏規(guī)范性和合理性，這在一定程度上會(huì)加大醫(yī)療體制改革阻力，不利于某市三甲醫(yī)院持續(xù)發(fā)展[7]。

表1 某市三甲醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診政策后各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)變化情況 (%)

3 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診政策過(guò)程中存在的常見(jiàn)問(wèn)題

3.1 醫(yī)院管理水平較低

某市三甲醫(yī)院針對(duì)重點(diǎn)疾病治療的過(guò)程中，往往受限于落后的醫(yī)療水平，這在一定程度上會(huì)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)起到阻礙作用，極易耽誤患者的最佳治療時(shí)間，患者的康復(fù)時(shí)間會(huì)大大延長(zhǎng)，不利于醫(yī)院樹(shù)立良好形象、緩解醫(yī)患矛盾[8]。

3.2 政策宣傳力度較弱

醫(yī)院各部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策的重視程度相對(duì)較弱，領(lǐng)導(dǎo)者仍沿用傳統(tǒng)的管理制度，面對(duì)當(dāng)前客觀的治療狀況以及多變的治療需要，原有的診斷策略反而會(huì)起到阻礙作用，雙向轉(zhuǎn)診政策應(yīng)用率大大降低。這在一定程度上會(huì)出現(xiàn)單向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象，實(shí)際轉(zhuǎn)診人數(shù)會(huì)不斷減少，轉(zhuǎn)診活動(dòng)最終成為形式化推進(jìn)[9]。

3.3 轉(zhuǎn)診服務(wù)不完善

現(xiàn)今，四川省某市三甲醫(yī)院患者在治療環(huán)境方面要求相對(duì)較高，對(duì)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平持懷疑態(tài)度，向下級(jí)轉(zhuǎn)診活動(dòng)常常被動(dòng)實(shí)施，從中看出，轉(zhuǎn)診服務(wù)存在一定不足[10]。雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行于首診環(huán)節(jié)，由于基層醫(yī)院及社區(qū)為患者提供的服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較低，導(dǎo)致社區(qū)患者會(huì)直接就診于上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院的診療壓力會(huì)隨之增大，當(dāng)首診制度作用被動(dòng)弱化后，雙向轉(zhuǎn)診制度面臨較大實(shí)施阻力。此外，患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)識(shí)較為片面，導(dǎo)致這項(xiàng)政策實(shí)施的過(guò)程中得不到患者真正的支持，患者的配合度相對(duì)較低，因此，此項(xiàng)制度實(shí)施期間，患者的主體地位會(huì)漸漸弱化，患者最終會(huì)被動(dòng)轉(zhuǎn)診[11]。

4 落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診政策的舉措

四川省某市三甲醫(yī)院要想順利落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，須提高管理水平，同時(shí)，主動(dòng)與基層醫(yī)院、患者溝通。當(dāng)?shù)卣€應(yīng)制訂和實(shí)施與之配套的政策，解決上述常見(jiàn)問(wèn)題，優(yōu)化制度實(shí)施效果[12]。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院管理水平

該三甲醫(yī)院2014年門(mén)診人數(shù)為365 471人，2015年為385 474人，2016年為423 365人，從上述數(shù)據(jù)顯示可知，前來(lái)就診人數(shù)逐漸增多，并且重點(diǎn)疾病占比逐年提高，分別為15.8%、17.5%、23.2%，因此，醫(yī)院應(yīng)適時(shí)提高管理水平，尤其是重點(diǎn)疾病診療水平。與此同時(shí)，聘請(qǐng)相關(guān)專業(yè)專家來(lái)院坐診與指導(dǎo)，為醫(yī)院工作者提供外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會(huì)。在深入研究當(dāng)?shù)丶膊∽V的基礎(chǔ)上，引進(jìn)先進(jìn)的治療設(shè)備，針對(duì)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，采取有序、科學(xué)的管理，確保醫(yī)院管理水平提高。

4.2 加強(qiáng)新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳力度

該院住院病人逐年減少，2014～2016年的手術(shù)臺(tái)次由9 451臺(tái)減少到8 634臺(tái)，再減至7 983臺(tái)(見(jiàn)表1)，由此醫(yī)院在強(qiáng)化管理水平的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加大新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳力度，擴(kuò)大新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診政策宣傳范圍，使得醫(yī)院工作人員可根據(jù)政策要求嚴(yán)格改善自我，患者能夠主動(dòng)配合雙向轉(zhuǎn)診政策[13]。

4.3 提供完善的轉(zhuǎn)診服務(wù)

該院被批準(zhǔn)建立全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，著力為基層培養(yǎng)全科醫(yī)師，以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該院還與多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，做到大病上轉(zhuǎn)、小病轉(zhuǎn)回，進(jìn)而社區(qū)患者能夠?qū)κ自\政策持支持態(tài)度，這對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策順利推進(jìn)具有促進(jìn)作用。基層社區(qū)工作人員應(yīng)適當(dāng)提高專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)療技能，提高患者對(duì)首次轉(zhuǎn)診政策信任度。

4.4 定期舉行滿意度調(diào)查活動(dòng)

該醫(yī)院每月開(kāi)展新農(nóng)合滿意度問(wèn)卷調(diào)查、醫(yī)保病人滿意度問(wèn)卷調(diào)查、自費(fèi)病人滿意度問(wèn)卷調(diào)查等活動(dòng)，在總結(jié)分析調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)上尋找政策實(shí)施中遇到的實(shí)際問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)卷測(cè)評(píng)中排名相對(duì)靠后的科室通報(bào)批評(píng)，必要時(shí)還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰。

4.5 與基層醫(yī)院構(gòu)建良好關(guān)系

某市三甲醫(yī)院應(yīng)與基層醫(yī)院良好合作，聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)并介紹該院診療優(yōu)勢(shì)，以此提高下級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平和方便新農(nóng)合患者上轉(zhuǎn)，與此同時(shí)，全面整合、具體分析上轉(zhuǎn)醫(yī)院和下轉(zhuǎn)醫(yī)院病歷資料，綜合病人轉(zhuǎn)入本院最多的一些醫(yī)院和本院轉(zhuǎn)出最多的幾家醫(yī)院，進(jìn)而在醫(yī)院間合作中能夠探索到切入點(diǎn)，有利于創(chuàng)造醫(yī)院間的合作機(jī)會(huì)，并且醫(yī)院間能夠互相幫助、取長(zhǎng)補(bǔ)短，這對(duì)政策調(diào)整、改進(jìn)措施制定具有積極作用，從而提高決策科學(xué)性[14]。

4.6 完善績(jī)效考核體系

2014—2016年的藥占比分別為40.1%、38.4%和36.2%，這三年的新農(nóng)合病人報(bào)銷比分別為28.5%、31.6%和34.2%，為了改善上述兩項(xiàng)所占比例，應(yīng)分別對(duì)該院醫(yī)生層面及科室層面實(shí)施績(jī)效考核制度，并對(duì)表現(xiàn)較差的醫(yī)生、科室通報(bào)批評(píng)，并實(shí)施相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。此外，醫(yī)院應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，借助該系統(tǒng)完成藥占比高和報(bào)銷比例低的自動(dòng)篩查工作，并對(duì)超標(biāo)科室和醫(yī)師嚴(yán)厲處罰。

4.7 加大資金投入

四川省政府引導(dǎo)該市三甲醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，高度重視重點(diǎn)?？频陌l(fā)展，并適當(dāng)增加資金投入和政策支持。醫(yī)院重點(diǎn)?？颇軌蚶谜峁┑馁Y金購(gòu)置先進(jìn)設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，派人進(jìn)修學(xué)習(xí)和請(qǐng)名專家來(lái)院坐診、指導(dǎo)；重點(diǎn)疾病治療的成功率會(huì)有所提高，重點(diǎn)疾病患者和老百姓會(huì)對(duì)某市三甲醫(yī)院增加自信心，有利于降低醫(yī)患矛盾，促進(jìn)該三甲醫(yī)院可持續(xù)、健康發(fā)展。此外，雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)的過(guò)程中也能得到政府有力的政策支持保障，例如：市衛(wèi)計(jì)委建立新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診辦公室，為人民群眾提供政策咨詢、協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、調(diào)研政策存在的問(wèn)題和制定改進(jìn)措施，這對(duì)制度落實(shí)具有積極的促進(jìn)作用[15]。

綜上所述，在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注政策變化以及市場(chǎng)變化，根據(jù)政策要求開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)和工作內(nèi)容，確保醫(yī)療任務(wù)及時(shí)、有效完成。在總結(jié)推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度過(guò)程中已有問(wèn)題的基礎(chǔ)上提出有效解決措施，這不僅能夠減少制度推行阻力，而且還會(huì)優(yōu)化政策實(shí)施效果，這對(duì)某市三甲醫(yī)院樹(shù)立良好形象和健康可持續(xù)發(fā)展具有重要作用，還有利于四川省該市三甲醫(yī)院深化醫(yī)療體制改革，解決人民群眾就醫(yī)的民生問(wèn)題。

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