肖文娟

內(nèi)部控制是保障組織權(quán)力規(guī)范有序、科學高效運行的有效手段，也是實現(xiàn)組織目標的長效保障機制[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院內(nèi)部控制逐漸成為醫(yī)院管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，日益受到重視。國家近年來陸續(xù)頒布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(財會〔2012〕21號)、《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》(財會〔2015〕24號)、《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》(財會〔2016〕11號)、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度(試行)》(財會〔2017〕1號)，旨在推動行政事業(yè)單位的內(nèi)控建設(shè)。醫(yī)院也逐漸意識到內(nèi)控工作對醫(yī)院生存和發(fā)展的重要作用，正在逐步建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度。但是總體而言，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)起步較晚，在建設(shè)過程中仍然還存在一些問題和不足。本文以廣西衛(wèi)生計生委直屬公立醫(yī)院為樣本，就目前醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的現(xiàn)狀進行了調(diào)查分析，并提出了完善醫(yī)院內(nèi)控管理的對策。

1 樣本選擇和問卷設(shè)計

本文以廣西衛(wèi)生計生委直屬20家公立醫(yī)院為樣本，通過調(diào)查問卷的形式，主要從單位對內(nèi)部控制的認識及落實情況、單位層面內(nèi)部控制建設(shè)情況兩個方面進行調(diào)查。問卷設(shè)計參考了《內(nèi)控規(guī)范》[2]涉及內(nèi)容，并借鑒了部分文獻[3]研究經(jīng)驗，共設(shè)置了21個調(diào)查問題，主要發(fā)放對象為醫(yī)院的財務(wù)、審計部門領(lǐng)導或業(yè)務(wù)骨干等，最終回收有效問卷共17份。

2 廣西公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院內(nèi)控制度還不夠健全，內(nèi)控有效性評價普遍較低

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來，在國家陸續(xù)出臺的行政事業(yè)單位內(nèi)控相關(guān)政策的有力推動下，廣西公立醫(yī)院已逐漸意識到內(nèi)控工作對醫(yī)院生存和發(fā)展的作用，正在逐步建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有9家醫(yī)院的內(nèi)控制度已經(jīng)建立并運行一段時間，另有8家醫(yī)院剛剛建立或正在建立內(nèi)控制度，各單位均具備了一定的內(nèi)控內(nèi)容和實施細則。但調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，受訪對象對單位內(nèi)控制度體系的健全性、有效性評價較低。僅有1名受訪對象認為單位內(nèi)控制度體系健全，10名受訪對象認為一般健全，6名受訪對象認為單位內(nèi)控體系不健全。另外，17名受訪對象均認為單位內(nèi)控體系的有效性一般。這表明，雖然大部分醫(yī)院已經(jīng)認識到內(nèi)控的重要性并努力為之付諸行動，但目前普遍還處于探索階段，還不夠成熟，內(nèi)控制度還不夠健全，有效性也急需提高。

2.2 內(nèi)控意識不夠強，單位組織內(nèi)控培訓較少，對內(nèi)控缺乏深度了解

回收的17份有效問卷顯示，僅有2家醫(yī)院非常重視內(nèi)控知識的學習，經(jīng)常組織相關(guān)人員進行內(nèi)控知識及政策培訓；有11家醫(yī)院較少組織，另有4家醫(yī)院從未組織過內(nèi)控知識及政策的相關(guān)培訓。另外，17名受訪的醫(yī)院財務(wù)、審計領(lǐng)導或業(yè)務(wù)骨干中，僅有1名受訪對象認為非常了解內(nèi)控規(guī)范，另外16位受訪對象均處于“一般了解”或“聽說過”的狀態(tài)。內(nèi)控培訓的缺失，直接造成單位人員無法全面了解內(nèi)控制度，最終影響了內(nèi)控制度的實施效果。具體情況見圖1和圖2。

圖1 單位組織內(nèi)控培訓情況

圖2 對《內(nèi)控規(guī)范》的了解情況

2.3 在內(nèi)控建設(shè)及評價由誰負責這一問題上存在模糊認識

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)部控制建設(shè)的具體牽頭職能部門上，有13家醫(yī)院由財務(wù)部門負責，1家單位由財務(wù)和內(nèi)審部門共同負責,1家醫(yī)院由審計部門負責，2家醫(yī)院未明確部門。而在內(nèi)部控制評價工作方面，有1家醫(yī)院成立了專門的內(nèi)控機構(gòu)負責，有7家醫(yī)院主要由內(nèi)審部門負責，另有7家醫(yī)院未明確評價部門。內(nèi)控建設(shè)及評價職能部門的模糊，直接影響了醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和實施的效果。具體情況見圖3。

圖3 單位內(nèi)控建設(shè)及評價職能部門情況

2.4 醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)較弱

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西各直屬公立醫(yī)院在預算管理、收入管理、支出管理、采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理等業(yè)務(wù)層面的建設(shè)上普遍已經(jīng)建立了相應的管理制度。但在醫(yī)院內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)的建設(shè)上還任重道遠，僅有5家醫(yī)院建立了內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)，另外12家醫(yī)院均未建立內(nèi)控信息系統(tǒng)，占樣本總量約71%。內(nèi)部控制體系最終的落地實施依賴于信息化建設(shè)，信息化建設(shè)程度不夠直接造成了醫(yī)院部分管理制度不能較好執(zhí)行，往往被束之高閣，內(nèi)部控制效率較低。

2.5 內(nèi)控評價工作開展較少，內(nèi)審的作用未能有效發(fā)揮

調(diào)查的17家醫(yī)院中，只有3家醫(yī)院定期或經(jīng)常組織對醫(yī)院內(nèi)部控制的評價，占樣本比重17.65%， 14家醫(yī)院極少組織或從未組織過對醫(yī)院內(nèi)控的評價，占樣本比82.35%?；厥盏?7份有效問卷也顯示，只有6家醫(yī)院嘗試開展了部分內(nèi)部控制審計工作，剩余11家醫(yī)院均未開展內(nèi)控審計工作，占樣本總量的65%，內(nèi)審的監(jiān)督作用未能有效發(fā)揮。具體情況見圖4、圖5。

圖4 內(nèi)控評價開展情況

圖5 內(nèi)控審計開展情況

2.6 全面預算、歸口管理和內(nèi)部信息公開執(zhí)行力度不夠

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前大部分直屬公立醫(yī)院在不相容崗位分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制、會計控制、單據(jù)控制、財產(chǎn)保護控制等控制方法上應用較多、較成熟，但在全面預算、歸口管理、信息內(nèi)部公開等控制手段的使用上不足，僅有8家單位進行了全面預算控制和內(nèi)部信息公開控制，且全面預算控制執(zhí)行力度較弱。具體見表1。

2.7 醫(yī)院在預算管理、內(nèi)控團隊專業(yè)能力、內(nèi)控關(guān)鍵崗位勝任等方面建設(shè)力度不夠

調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院大部分的單位層面控制措施都得到了一定程度的執(zhí)行，特別是在重大經(jīng)濟事項集體決策、財務(wù)會計信息真實完整、實行關(guān)鍵崗位輪崗制度、落實崗位責任制和不相容崗位分離等工作上，但在預算管理貫穿經(jīng)濟活動全過程、專業(yè)內(nèi)控團隊建設(shè)、內(nèi)控關(guān)鍵節(jié)點關(guān)鍵崗位人員的勝任方面還存在明顯不足。僅有4名受訪對象認為單位具備專業(yè)人員組成的內(nèi)控團隊，僅有5名受訪對象認為單位的預算管理能貫穿經(jīng)濟活動全過程，并且內(nèi)控關(guān)鍵崗位人員能夠勝任，醫(yī)院內(nèi)控專業(yè)人才較為缺失。具體見圖6。

表1 單位采取的內(nèi)部控制手段情況

圖6 單位層面內(nèi)控建設(shè)情況

3 優(yōu)化廣西公立醫(yī)院內(nèi)部控制的幾點建議

3.1 加強內(nèi)部控制培訓，強化單位內(nèi)部控制意識

醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)是一項系統(tǒng)性工程，涉及到醫(yī)院經(jīng)濟活動的各個方面，需要全部工作人員積極參與。從問卷調(diào)查結(jié)果來看，最應當正確理解并全面掌握內(nèi)部控制知識的財務(wù)骨干人員尚且對內(nèi)控規(guī)范體系不了解、不清楚，更何況醫(yī)院其他職能部門及臨床醫(yī)務(wù)人員。因此，要推動醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全及落地實施，首先應該解決職工對內(nèi)控的正確理解問題。要加大對《內(nèi)控規(guī)范》等相關(guān)政策的宣傳和普及力度，及時組織員工培訓，形成“人人學內(nèi)控，處處講內(nèi)控”的良好氛圍，讓員工充分認識到內(nèi)部控制的重要性，倡導員工積極參與醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)。

3.2 注重頂層設(shè)計，明確內(nèi)部控制工作機制

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)若僅僅依賴財務(wù)部門，則內(nèi)部控制容易變成會計控制，導致內(nèi)控設(shè)計和執(zhí)行單一；若僅依賴內(nèi)部審計部門，則容易集運動員與裁判員身份于一身，獨立性差，最終影響內(nèi)控制度的實施效果。因此，醫(yī)院應當充分發(fā)揮財會、內(nèi)審、紀檢監(jiān)察、采購、基建、資產(chǎn)管理等部門或崗位的作用，盡快建立“各負其責、密切配合，齊抓共管”的內(nèi)控工作機制，推動醫(yī)院內(nèi)控制度的建設(shè)和實施。

3.3 強化制度建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部管理

要保證醫(yī)院能夠科學有效地執(zhí)行和評價內(nèi)控活動，首先必須要有一套科學完善的制度作保障。調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院還存在建設(shè)項目管理制度、合同管理制度、采購管理制度等制度缺失，部分醫(yī)院的制度和流程未能及時更新、修訂和完善，具體內(nèi)容缺乏可操作性，與實際工作不相適應等現(xiàn)象。醫(yī)院應對各項業(yè)務(wù)活動的流程進行梳理，結(jié)合工作實際，與時俱進，制定并完善醫(yī)院各項業(yè)務(wù)制度，形成一整套科學的、可操作性強的管理制度，為醫(yī)院內(nèi)部控制的實施和評價提供依據(jù)。

3.4 借助第三方專業(yè)機構(gòu)力量，建設(shè)醫(yī)院內(nèi)控管理信息系統(tǒng)

內(nèi)控信息化建設(shè)一方面有利于將制度顯性化為流程，將制度要求固化在信息系統(tǒng)中，推動單位內(nèi)控制度的落地實施；另一方面，它可以實時反映內(nèi)控制度的執(zhí)行情況，實現(xiàn)對經(jīng)濟活動的自動控制，降低人為因素的影響，促進單位內(nèi)控的有效運行[4]。醫(yī)院可借助第三方專業(yè)機構(gòu)的力量，或?qū)で筘斦块T專業(yè)人員的指導，盡快結(jié)合醫(yī)院實際情況，將經(jīng)濟活動及內(nèi)部控制的流程和措施嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操縱的因素，促進單位內(nèi)部控制的有效實施。

3.5 加強醫(yī)院內(nèi)控巡查督改，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督評價作用

評價與監(jiān)督是醫(yī)院內(nèi)部控制得以有效實施的重要保障機制。通過開展監(jiān)督檢查和評價，及時查找和發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題，提出改進建議并督促落實整改，一方面可以防范經(jīng)濟活動風險，及時堵塞管理漏洞；另一方面有利于持續(xù)地完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，使內(nèi)部控制在單位內(nèi)部管理中發(fā)揮更大的作用[5]。醫(yī)院應成立內(nèi)控巡查督改小組，聯(lián)合財務(wù)、審計、紀檢監(jiān)察、國有資產(chǎn)管理等多部門，不定期對醫(yī)院內(nèi)部控制開展巡查工作，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)控建設(shè)和實施過程中存在的問題并督促及時整改；同時，正確認識內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中的角色和定位，進一步增強內(nèi)部審計的獨立性，充分發(fā)揮內(nèi)部審計在醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中的監(jiān)督評價作用。將醫(yī)院層面的內(nèi)控巡查工作與內(nèi)部審計日常的監(jiān)督評價作用有機結(jié)合，促進醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的完善和發(fā)展。

3.6 加強醫(yī)院全面預算、歸口管理及內(nèi)部信息公開

一是要加強醫(yī)院全面、科學、細化的預算控制，規(guī)范預算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、考核和評價。二是要加強歸口管理控制，對醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動，按照權(quán)責對等原則進行統(tǒng)一歸口管理，明確職責并加強考核，確保各部門各司其職、相互配合。三是要促進內(nèi)部信息公開，保障員工的知情權(quán)和對醫(yī)院經(jīng)濟活動的監(jiān)督權(quán)，調(diào)動他們參與的積極性，也要加強各部門、崗位間的溝通，防止信息不對稱現(xiàn)象發(fā)生，進而提高內(nèi)部控制決策的科學性。

3.7 重視內(nèi)控專業(yè)人才的培養(yǎng)

做任何事都需要人，沒有專業(yè)人才就做不好內(nèi)控工作。因此，從長遠來看，醫(yī)院領(lǐng)導要重視內(nèi)部控制專業(yè)人才隊伍建設(shè)，解決醫(yī)院內(nèi)部控制專業(yè)人才緊缺狀況，在強調(diào)全員參與內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，采取多種措施，建立激勵機制，培養(yǎng)從事內(nèi)部控制的專業(yè)崗位成才。

4 結(jié)論

醫(yī)院內(nèi)部控制是確保醫(yī)院經(jīng)濟活動順利進行的基礎(chǔ)，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高效運行和發(fā)展的保證[6]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院管理精細化、透明化、效益化要求將日益緊迫，內(nèi)部控制在醫(yī)院生存和發(fā)展中的作用也將不斷增強。醫(yī)院要更好更快發(fā)展，就必須更加優(yōu)化和完善醫(yī)院經(jīng)濟活動內(nèi)部控制體系，更進一步降低醫(yī)院運營成本，提高醫(yī)院的經(jīng)營水平和效益[7]。廣西公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)水平整體上還有很大的進步空間，還需要在實際工作中結(jié)合新形勢和新情況，針對存在的問題進行不斷改進和改善，從而更好地規(guī)范醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和市場競爭力，更好地為人民群眾的健康服務(wù)。

[1] 關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見[S].財會[2015]24號.

[2] 行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)[S].財會[2012]21號.

[3] 張慶龍,馬 雯.中國首份行政事業(yè)單位內(nèi)部控制實施情況白皮書(一)[J].會計之友,2015(13):6-11.

[4] 孫 楠.我國行政事業(yè)單位內(nèi)部控制落地實施的幾點建議[J].商業(yè)會計,2016(9):34-36.

[5] 張慶龍,馬 雯.中國首份行政事業(yè)單位內(nèi)部控制實施情況白皮書(四)[J].會計之友,2015(16):11-13.

[6] 邵瑋煒.公立醫(yī)療機構(gòu)會計內(nèi)部控制制度的現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,16(1):119-121.

[7] 顧秀萍,高小坤.新醫(yī)改背景下內(nèi)部控制制度的創(chuàng)新[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,16(3):442-444.

[8] 侯世芳.醫(yī)院內(nèi)控制度的局限性及建立健全有效實施研究[J].經(jīng)濟研究導刊,2015(18):201-202,205.