★ 邱衛(wèi)璠 張細(xì)紅 趙辰

(撫州市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 江西 撫州 344000)

臨床上人血白蛋白(以下簡稱白蛋白)的使用非常廣泛，如治療各種休克、腎病引起的水腫等，并且均有很好的療效。近年來，國外越來越重視對(duì)白蛋白使用的管控，明確和規(guī)范了臨床白蛋白使用指征。目前我國相關(guān)體制和系統(tǒng)建立的相對(duì)滯后性，使得白蛋白臨床應(yīng)用非?；靵y，存在很多不合理的地方[1]。現(xiàn)采用橫斷面研究方法調(diào)查我院2015年1月—12月期間臨床白蛋白用藥情況，分析其中存在的問題，為規(guī)范白蛋白合理用藥及減少病人藥品費(fèi)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 從我院病案科篩選出2015年全年各科室所有接受過白蛋白治療的病例。

1.2 研究方法 提取患者的電子病歷，采用雙人平行調(diào)查分析方法收集患者基線資料和與白蛋白使用相關(guān)的基本信息，建立數(shù)據(jù)分析庫。將相關(guān)結(jié)果特別是白蛋白使用標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)——美國大學(xué)聯(lián)合會(huì)(The University Hospital Consortium, UHC)制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2]進(jìn)行比較，探討我院白蛋白臨床用藥的合理性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 我院2015年全年接受白蛋白治療的患者累計(jì)370例，白蛋白用藥總量為29620g，平均每位患者的使用劑量為80.05g。其中：女性129例(34.86%)，男性241例(65.14%)；65～79歲老年人138例(37.30%)，80歲以上老年人69例(18.65%)。

2.2 臨床科室分布及用量 見表1。全院采用白蛋白進(jìn)行臨床治療的科室達(dá)13個(gè)，多集中在內(nèi)科，占比69.2%，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房，高達(dá)37.29%。

表1 白蛋白使用量排名前10的科室用藥情況

2.3 個(gè)人用藥量分布情況 見表2。所有病例中，白蛋白的治療方式多以靜脈注射為主，平均使用劑量高達(dá)80.05g，其中最高者使用劑量甚至高達(dá)1035g。但大多數(shù)患者的使用劑量都集中在10～60g，特別是10～29g劑量組。其中，個(gè)人日劑量為5～50g，用藥天數(shù)為1～45d。

2.4 用藥前血清白蛋白濃度分布情況 見表3。前患者血清白蛋白濃度多集中在25～29.9g/L組，占比45.95%；用藥前血清白蛋白濃度大于35g/L的患者并不多。(注：正常血清白蛋白濃度范圍為 35～55g/L)

表2 個(gè)人用藥總量分布

表3 用藥前血清白蛋白濃度分布情況

2.5 白蛋白使用理由 見表4?；颊哂盟幥岸嘁缘偷鞍籽Y為由接受白蛋白治療，總例數(shù)達(dá)到256例，占比69.19%；其次為營養(yǎng)支持、腦水腫患者。

表4 白蛋白使用理由

2.6 用藥合理性分析 將相關(guān)結(jié)果與UHC制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》進(jìn)行比較，UHC推薦的病種包括燒傷、休克、肝硬化、腎病綜合征、腦血癥灌注、新生兒高膽紅素血癥、大容量血漿置換、腎臟和肝臟移植等，而我院被調(diào)查的370例患者中，出現(xiàn)上述疾病而接受白蛋白治療的患者不足50%，由此推斷我院合理使用白蛋白的患者低于50%，見表5。

表5 符合UHC指南人數(shù)統(tǒng)計(jì) 例

進(jìn)一步采用Logistic回歸分析法分析我院白蛋白使用不合理的影響因素，結(jié)果顯示，我院白蛋白使用的不合理與性別、年齡、職業(yè)無關(guān)，與科室分布、病因、前患者血清白蛋白濃度、住院時(shí)間等因素有關(guān)，特別是與病因和住院時(shí)間的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，見表6。

3 討論

3.1 白蛋白的基本用藥情況分析 通過對(duì)本院白蛋白使用患者白蛋白使用情況的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白蛋白臨床治療科室累計(jì)13個(gè)，共計(jì)370例患者，明顯具有一個(gè)非常大的使用范圍。我院患者白蛋白使用劑量也偏大，人均使用劑量高達(dá)80.05g，高于文獻(xiàn)報(bào)道的49.10g[3]。白蛋白使用多集中于內(nèi)科，例如重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤等科室，共303例，占81.89%。另外，一些患者的使用劑量僅為20g以內(nèi)，低劑量使用白蛋白進(jìn)行臨床治療是否符合臨床指征，其療效是否能夠達(dá)到預(yù)期，都是值得探討的問題。雖然目前對(duì)于白蛋白的臨床使用沒有相對(duì)明確的限定，但是如果隨意并大劑量的進(jìn)行臨床治療，勢必會(huì)增加患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)長時(shí)間使用白蛋白進(jìn)行治療，也可能引起組織脫水。因此，適度規(guī)范白蛋白的臨床用藥劑量顯得非常必要。

表6 白蛋白使用不合理的影響因素

3.2 白蛋白用藥合理性探討 從上述結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，我院白蛋白的使用多見于低蛋白血癥患者。此外，還包括腦水腫、休克患者，以及肝臟或腎臟疾病引起的積液、水腫患者。與美國使用的《白蛋白臨床應(yīng)用指南》略有差異。因此，我們將從以下幾個(gè)方面探討白蛋白臨床使用指征。

3.2.1 危重患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇白蛋白的適應(yīng)證 近年來，大量流行病學(xué)研究及循證醫(yī)學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，在對(duì)重癥患者進(jìn)行搶救和治療的過程中，相比于晶體液的治療，白蛋白治療對(duì)于提高病人的生存率及其預(yù)后方面并沒有明顯優(yōu)勢[4-6]。另外，臨床上對(duì)于腦水腫患者的治療及休克病人的復(fù)蘇治療也首選晶體液，因?yàn)楦邼B性的晶體液輸入人體后能夠顯著增加人體血液晶體滲透壓，降低組織液生成的有效濾過壓，增加組織液的回流，提高回心血量，同時(shí)也能夠間接降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。相反，由于白蛋白一旦滲出毛細(xì)血管很難回流，只能經(jīng)過淋巴途徑進(jìn)行吸收，無形中增加了組織液的膠體滲透壓，減少了組織液的回流，加重了水腫。也有研究表明，白蛋白的高滲作用引起的不良反應(yīng)可能會(huì)抑制血小板的凝血功能，因此在搶救失血性危重病人的過程中，不建議常規(guī)靜脈輸液中添加外源性白蛋白進(jìn)行治療[7]。而本次研究發(fā)現(xiàn)，我院白蛋白使用最多的科室即重癥監(jiān)護(hù)科，所以我們?cè)谶x用白蛋白對(duì)重癥患者進(jìn)行急救的過程中應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎。

3.2.2 白蛋白用于術(shù)后患者不可隨意 本次研究發(fā)現(xiàn)，除了內(nèi)科大量使用白蛋白進(jìn)行治療外，外科術(shù)后也廣泛使用白蛋白治療。許多患者甚至是臨床醫(yī)生認(rèn)為，術(shù)后靜脈輸入白蛋白能夠增強(qiáng)患者抵抗力，同時(shí)術(shù)后輸入白蛋白能夠增加血漿膠體滲透壓，降低組織液生成的有效濾過壓，避免術(shù)后水腫的發(fā)生。然而，目前白蛋白并不作為普通手術(shù)一線用藥[8]，因?yàn)槭中g(shù)期和術(shù)后恢復(fù)期人體中白蛋白的合成量均能夠基本維持于穩(wěn)定水平，如果隨意去給患者使用白蛋白進(jìn)行治療，反而會(huì)增加患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.3 白蛋白用于低蛋白血癥值得商榷 我院住院患者中使用白蛋白進(jìn)行臨床治療的患者多集中于低蛋白血癥患者，然而在這些患者中僅僅只有28.92%的患者在治療前血清白蛋白低于25g/L，絕大多數(shù)患者治療前血清白蛋白高于25g/L。由于目前我國還沒有明確的白蛋白用藥指南，按照美國和中國臺(tái)灣相關(guān)衛(wèi)生體系文件規(guī)定，患者血清白蛋白低于25g/L，可以暫時(shí)不考慮使用白蛋白進(jìn)行治療[9]。同時(shí)，相關(guān)研究也證實(shí)白蛋白輸液治療并不能改善患者的臨床結(jié)果。因此，我院低蛋白血癥患者的治療有很多值得商榷的地方。

3.2.4 白蛋白合理用藥建議 將相關(guān)結(jié)果與UHC制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，我院不足50%的白蛋白使用是合理的。因此，我院白蛋白的使用合理性仍然處于一個(gè)比較低的水平。進(jìn)一步采用Logistic回歸分析法分析我院白蛋白使用不合理的影響因素，結(jié)果顯示，我院白蛋白使用的不合理與性別、年齡、職業(yè)無關(guān)，與科室分布、病因、前患者血清白蛋白濃度、住院時(shí)間等因素有關(guān)，特別是與病因和住院時(shí)間的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。因此，建議醫(yī)院應(yīng)對(duì)重點(diǎn)科室、低蛋白血癥、長時(shí)間住院患者中存在不合理使用白蛋白的情況進(jìn)行定期排查和糾正。

綜上所述，目前我院在白蛋白的臨床應(yīng)用方面存在一定的問題，表現(xiàn)出一定程度的用藥不合理，這是今后我院醫(yī)療服務(wù)工作中需要注意改進(jìn)的地方。因此，及時(shí)建立并完善相關(guān)的醫(yī)療體系文件，規(guī)范白蛋白的臨床用藥，減輕患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯得尤為必要。

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