張偉學，王猛，曹帥，姜良德，蘇寶金

（北京市仁和醫(yī)院，北京102600）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是引起腰腿痛的主要病因，近年來，隨著微創(chuàng)手術在脊柱外科的快速發(fā)展，以經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 為代表的脊柱內(nèi)鏡技術，以及Quadrant微創(chuàng)通道等可擴張通道技術逐漸成為LDH的主要手術方案[1]。本研究回顧性分析2015年8月-2016年3月微創(chuàng)手術治療的80例LDH患者，其中PTED技術治療37例，Quadrant微創(chuàng)通道技術治療43例，現(xiàn)進行兩種術式的相關指標對比，為臨床手術方案的選擇提供參考。報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2015-08-2016-03我科行微創(chuàng)手術治療的80例LDH患者，依據(jù)手術方案的不同將其分為兩組：PTED組37例，Quadrant組43例，兩組患者的性別、年齡、病程、手術節(jié)段等一般資料比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比價值。具體數(shù)據(jù)見表1。

80例患者均符合以下納入標準：（1）有典型的腰痛及下肢根性痛癥狀，且經(jīng)X線、CT和MRI檢查提示有單節(jié)段椎間盤突出，突出節(jié)段與其臨床癥狀、體征相符；（2）經(jīng)絕對臥床、牽引或理療等嚴格的非手術治療3個月以上，無明顯改善；（3）患者對手術方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）影像學檢查提示有腰椎滑脫、不穩(wěn)，需予以椎間融合手術者；（2）既往有腰椎骨折或手術史者；（3）有腰椎結核、腫瘤或椎間盤炎癥等病理性改變者；（4）擬手術切口的局部皮膚有感染、破潰者；（5）L5-S1突出伴髂嵴過高，導致椎間孔鏡進針困難者。

1.2 手術方法

Quadrant組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位，經(jīng)C臂機透視定位病變節(jié)段后，以椎間隙為中心取2.5 cm的旁正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，鈍性分離骶棘肌，依次置入Quadrant通道的各級擴張導管，建立工作通道，并連接冷光源。暴露手術節(jié)段的椎板間隙后，以槍鉗將椎板咬除，并將部分黃韌帶咬除做開窗處理，敞開側隱窩并暴露神經(jīng)根與硬膜囊，將神經(jīng)根牽開，將突出的髓核摘除干凈。再次探查確認神經(jīng)根已松解、神經(jīng)根管通暢后，沖洗術野并縫合切口。

PTED組：患者俯臥位，經(jīng)C臂機進行病變節(jié)段定位后，取側后方入路。局麻后，經(jīng)C臂機透視下，將穿刺針經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎間孔進入椎間盤內(nèi)（L3-4突出的穿刺點選擇棘突中線旁開8-10 cm處；L4-5與L5-S1突出的穿刺點位于棘突中線旁開12-14 cm處）。沿導針作0.8 cm的皮膚切口，逐級置入擴張管，并建立工作套管。經(jīng)C臂機再次確認工作套管的位置滿意后，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，以髓核鉗將變性的髓核組織摘除干凈，并予以硬膜囊減壓處理，再次探查神經(jīng)根減壓充分后，反復沖洗術區(qū)，縫合切口，術畢。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.3 觀察指標

（1）圍手術期：記錄兩組患者的手術時間、切口長度、住院時間、恢復工作時間，以及術后并發(fā)癥情況；（2）手術改善情況：分別于患者術前、術后3 d，以及術后 1、3、12個月進行視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會下腰痛評分（JOA）以及Oswestry功能障礙指數(shù)評分；（3）于術后12個月進行改良的MacNab療效評定，其中，優(yōu)：術后癥狀完全消失，已恢復正常工作與生活；良：術后癥狀顯著改善，對工作和生活無明顯影響，僅有輕度活動受限；可：患者癥狀有所減輕，但有部分活動受限，對工作與生活有所影響；差：治療后無改善，或術后有所加重。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 圍手術期指標

兩組患者手術時間較為相近，未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；但與Quadrant組相比，PTED組的切口長度更小、住院時間和恢復工作時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 手術前后VAS、JOA評分和ODI指數(shù)對比

兩組患者術后各時間段，其腰痛和腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均顯著下降，JOA評分均顯著提高，手術前后差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間相比，PTED組術后3 d、1個月、3個月的腰痛VAS評分顯著低于 Quadrant組（P＜0.05），余無顯著性差異（P＞0.05），見表 3 內(nèi)容。

表2 兩組LDH患者行微創(chuàng)手術的圍手術期指標對比

2.3 療效對比

于術后12個月對兩組患者進行改良MacNab標準療效評定，結果見表4所示。其中PTED組的總優(yōu)良率為91.9%，與Quadrant組的95.3%相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組LDH患者手術前后的VAS、JOA評分和ODI指數(shù)對比

表4 兩組LDH患者術后12個月的療效對比

2.4 并發(fā)癥及術后復發(fā)情況

PTED組術后發(fā)生下肢感覺異常3例，未見神經(jīng)根、硬脊膜撕裂情況，發(fā)生率為8.1%；Quadrant組術后發(fā)生下肢乏力及感覺異常3例，硬脊膜撕裂1例，切口延遲愈合1例，發(fā)生率為11.6%。兩組并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

至術后12個月，PTED組共3例再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀（8.1%），Quadrant組有 2例（4.7%），均經(jīng)CT、MRI檢查證實為原手術節(jié)段再次突出。兩組復發(fā)率無統(tǒng)計學差異性（P＞0.05）。再次復發(fā)的5例中，其中3例經(jīng)保守治療后好轉，2例予以翻修手術。

3 討論

近年來，微創(chuàng)手術已廣泛應用于LDH的治療中，如PTED技術和Quadrant微創(chuàng)通道手術，均可取得與開放術式相近的療效[1-2]，且創(chuàng)傷小、術后恢復快，尤其是對于伴有多種老慢病的中老年人群而言，有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究分別納入了37例行PTED技術、43例行Quadrant微創(chuàng)通道手術治療的LDH患者，兩組術后腰腿痛VAS評分、JOA評分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（P＜0.05），且術后12個月進行改良MacNab療效標準評價，其優(yōu)良率分別達到91.9%及95.3%，療效顯著。

其中Quadrant微創(chuàng)通道是由法國樞法模公司在椎間盤鏡系統(tǒng)的基礎上改良而來，具有以下特點：（1）僅需作2.5 cm左右的小切口，即可通過逐級擴張?zhí)坠芙⒐ぷ魍ǖ?，從而減少了對椎旁肌肉的廣泛剝離；（2）另外，與椎間孔鏡技術相比，Quadrant微創(chuàng)通道可直視下進行操作，避免了鏡下手眼分離，降低了操作難度，且較多的手術操作與早期開放式手術相似，有利于快速學習掌握[3]；（3）對于中央型椎管狹窄、部分小關節(jié)增生內(nèi)聚嚴重、纖維環(huán)鈣化明顯者，以及L5-S1突出伴髂嵴過高，導致椎間孔鏡進針困難者，往往不適合PTED手術，而Quadrant微創(chuàng)通道由于術野暴露充分、由后路進入，仍可正常開展手術[4]。

PTED技術采用后外側經(jīng)椎間孔入路手術，由于避開了后路手術，避免了對黃韌帶和椎管內(nèi)結構的損傷，有利于減少術后瘢痕形成。即使LDH患者手術后復發(fā)，再次手術的難度亦明顯小于Quadrant微創(chuàng)通道[5]。同時，椎間孔鏡系統(tǒng)利用先進的設備加大了穿刺針與神經(jīng)根距離，有利于減少神經(jīng)根損傷的發(fā)生[6]。本研究中，PTED組術中無一例發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷，而Quadrant組則發(fā)生硬脊膜撕裂1例。且組間對比中，PTED組術后早期（術后3 d-3個月）的腰痛VAS評分顯著低于Quadrant組（P＜0.05），提示該技術可更好地減輕術后早期腰痛情況；同時，PTED組的手術切口更小、住院時間和恢復工作時間更短（P＜0.05），提示該術式更有利于患者術后的盡早恢復。分析其原因，可能由于Quadrant系統(tǒng)在建立通道時，需盡量撐開擴張器葉片，若撐開幅度過大、時間過久，則可能造成皮膚及皮下組織、椎旁肌的過度牽拉受壓，不利于術后腰痛減輕；若因此而發(fā)生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織液化，甚至可導致切口愈合不良（本研究Quadrant組有1例切口愈合不良）[7]。

關于術后復發(fā)情況，PTED組術后12個月有3例再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀（8.1%），Quadrant組有2例（4.7%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結果與Ruetten[8]及Musacchio等[9]的報道相符。但一般情況下，由于孔鏡只是將退變突出的椎間盤組織摘除，椎間盤內(nèi)尚殘留有較多的髓核組織，且術后纖維環(huán)處理的環(huán)節(jié)相對薄弱，殘留的椎間盤組織易通過纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處再次擠出、造成根性癥狀；同時，因工作管道的限制，孔鏡不利于取出手術器械未觸及部位的髓核組織。因此在理論上，Quadrant通道術后復發(fā)率應明顯低于PTED手術，然而本研究未呈現(xiàn)出顯著性差異，可能與例數(shù)較少有關。

參考文獻：

[1]王麗紅,陳祥,謝愛國,等.微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床進展[J].吉林醫(yī)藥學院學報,2016,37(5):369-371.

[2]Kim R,Kim RH,Kim CH,et al.The Incidence and Risk Factors for Lumbar or Sciatic Scoliosis in Lumbar Disc Herniation and the OutcomesafterPercutaneousEndoscopic Discectomy[J].Pain physician,2015,18(6):555-64.

[3]黃曉川,劉暉.Quadrant微創(chuàng)通道椎間融合內(nèi)固定術與開放椎間融合內(nèi)固定術治療腰椎間盤突出癥療效的比較[J].中國骨與關節(jié)雜志,2014,(4):257-260.

[4]蔡子軍,吳培斌,熊含穎,等.微創(chuàng)通道減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術在腰椎間盤突出癥中的臨床應用[J].實用醫(yī)學雜志,2014,(16):2611-2613.

[5]吳洪坤,張?zhí)m花,張富田,等.局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡Beis技術髓核摘除射頻熱療纖維環(huán)成形術治療腰椎間盤突出癥的療效評估[J].當代醫(yī)學,2015,(36):71-72.

[6]段麗群,張文志,劉鵬飛,等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志,2016,37(3):214-218.

[7]吳添龍,賈驚宇,高貴程,等.神經(jīng)根封閉聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)診治不典型腰椎間盤突出癥 [J].中國矯形外科雜志,2014,22(21):1963-1966.

[8]Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(9):931-939.

[9]Musacchio M,Patel N,Bagan B,et al.Mnimally invasive lumbar laminectomy via a dualtube technique:evaluation in a cadaver model[J].Surg Neurol,2007,67(4):348-352.