馮治華，張建林，陳俊，黃超西

（四川省夾江縣人民醫(yī)院骨科脊柱外科，四川 夾江 614100）

隨著社會(huì)逐漸老齡化及交通事故等意外事故風(fēng)險(xiǎn)的增加，腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等腰椎疾病患病率也隨之增加[1]。脊柱內(nèi)固定術(shù)也逐漸發(fā)展，腰椎后路固定術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類腰椎病變的治療，其可維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，矯正畸形，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)固定失敗、神經(jīng)并發(fā)癥、感染等[2]。目前有關(guān)腰椎術(shù)后切口感染研究較多，而腰椎術(shù)后還存在一定椎管內(nèi)血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后椎管內(nèi)血腫極易造成硬脊膜及神經(jīng)根壓迫癥狀，嚴(yán)重者甚至可能造成雙下肢癱瘓[3]。可見早期預(yù)防椎管內(nèi)血腫的形成，對(duì)于腰椎后路術(shù)后預(yù)防至關(guān)重要。本文回顧性分析2007-05-2017-05期間我院接受腰椎后路手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)血腫患者臨床資料，明確腰椎后路手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)血腫相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便早期制定防范措施，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2007-05-2017-05期間行腰椎后路手術(shù)的腰椎疾病患者資料，從中選取術(shù)后椎管內(nèi)血腫患者29例，納入血腫組；從同期行相同手術(shù)病例中抽取術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥的68例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血腫組：為腰椎骨折、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等行腰椎后路手術(shù)者；椎管內(nèi)血腫者；圍手術(shù)期病例資料完整者。（2）對(duì)照組：其他納入標(biāo)準(zhǔn)同血腫組；術(shù)后無(wú)切口感染/椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均排除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；腰椎感染、結(jié)核及腫瘤等手術(shù)治療者；腰椎骨折并其他部位骨折者；腰椎退行性側(cè)后凸畸形者；手術(shù)部位伴有開放性創(chuàng)口者；術(shù)后手術(shù)切口脂肪液化或不良愈合者。其中血腫組：男19例，女10例，年齡37～77歲，平均（58.12±7.16）歲，其中 7例椎間盤突出癥，1例為腰椎滑脫癥，16例為椎管狹窄癥,5例腰椎骨折（AO分型：A1性骨折2例，C1型骨折3例）；對(duì)照組：男 40例，女 28例，年齡 36～78歲，平均（56.12±7.42）歲，其中13例椎間盤突出癥，5例為腰椎滑脫癥，38例為椎管狹窄癥，12例腰椎骨折 [AO分型：A1性骨折5例，C1型骨折4例，C2型骨折3例]。

1.2 方法

記錄患者的性別、年齡、術(shù)前合并癥、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；手術(shù)方式，手術(shù)節(jié)段、術(shù)中使用內(nèi)植物情況，手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)中輸血情況；術(shù)后切口引流管拔除時(shí)間、術(shù)后第1天血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和住院天數(shù)；分析圍手術(shù)期相關(guān)因素和椎管內(nèi)血腫發(fā)生的關(guān)系。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

椎管內(nèi)血腫形成[4]：手術(shù)區(qū)域可見腫脹，按壓切口患者劇烈腰痛及雙下肢放射痛，且肛診肛門括約肌肌力減弱/消失；手術(shù)區(qū)域引流不暢，同時(shí)伴下肢進(jìn)行性感覺障礙/肌力減退；切口、敷料出現(xiàn)大量滲血，術(shù)后引流量減少，引流管皮膚出口處大量滲血。

AO分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：A1型：壓縮骨折；A2型：分離型骨折；A3型：爆裂骨折。B型：韌帶為主的后柱損傷；B2：骨性為主的后柱損傷；B3：經(jīng)椎間盤前方損傷。C1：A 型骨折伴旋轉(zhuǎn)；C2：B 型骨折伴旋轉(zhuǎn)；C3：旋轉(zhuǎn)-剪切損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果均采用雙錄入法輸入Epidate3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用 n(%)描述，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值，非等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎后路手術(shù)術(shù)后血腫組與對(duì)照組一般資料對(duì)比分析

經(jīng)分析，血腫組術(shù)前血清白蛋白、總蛋白、血小板、血鈣水平及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中異體輸血和術(shù)后總蛋白、血小板較對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。詳見表 1。

表1 腰椎后路手術(shù)術(shù)后血腫組與對(duì)照組病例資料對(duì)比分析

續(xù)表1

2.2 腰椎后路手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)血腫多因素Logisic回歸分析

將2.1中血腫組和對(duì)照組見具有顯著性差異的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行賦值見表2；經(jīng)Logistic回歸分析可見，術(shù)前總蛋白減少、術(shù)前血鈣降低、術(shù)中出血量＞1000 ml、術(shù)后總蛋白減少是腰椎后路手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素，P＜0.05。見表3。

表2 術(shù)后椎管內(nèi)血腫自變量賦值

3 討論

隨著腰椎疾病發(fā)生率的增加，腰椎后路固定術(shù)逐漸普及。曾小軍等[6]認(rèn)為腰椎后路固定術(shù)后椎管內(nèi)血腫危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)前合并癥，手術(shù)操作因素，如手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)方式和術(shù)中出血量等。但針對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血紅蛋白、總蛋白等）分析較少。研究[7]認(rèn)為腰椎術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成危險(xiǎn)因素有術(shù)前凝血功能障礙以及術(shù)中出血量等，但目前針對(duì)患者實(shí)驗(yàn)室檢查研究較少。為深入探討脊柱圍手術(shù)期因素對(duì)腰椎后路術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成的危險(xiǎn)因素，尤其是術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，為此，進(jìn)行本項(xiàng)研究。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析：術(shù)前總蛋白減少、術(shù)前血鈣降低、術(shù)中出血量＞1000 ml、術(shù)后總蛋白減少是腰椎后路手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血時(shí)，出血量＞25 ml時(shí)，血腫增大風(fēng)險(xiǎn)升高。且術(shù)中出血量越大，術(shù)后切口血腫風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。主要考慮術(shù)中止血不徹底以及出血量大導(dǎo)的致凝血功能異常[10]。本次研究中術(shù)前、術(shù)后總蛋白降低是影響椎管內(nèi)血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這和血清總蛋白和凝血因子含量有關(guān)，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，總蛋白降低可造成纖溶系統(tǒng)功能異常，繼而增加血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。術(shù)前總蛋白及白蛋白低是腰椎后路固定術(shù)另一危險(xiǎn)因素，可考慮患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差導(dǎo)致的免疫力低下[12]。一般大手術(shù)后患者需要保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，而術(shù)后血紅蛋白較低時(shí)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況也較差，手術(shù)切口皮膚由于局部細(xì)胞缺血缺氧延遲愈合[13]。相關(guān)文獻(xiàn)[14]報(bào)道，血鈣濃度和急性腦出血血腫的形成有關(guān)，且血清鈣水平降低可導(dǎo)致腦血腫體積增大，但目前有關(guān)血清鈣低水平在腰椎術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成中的作用研究較少。有人認(rèn)為血清鈣濃度降低可激活鈣受體在血管周圍的神經(jīng)，繼而促使周圍血液動(dòng)力學(xué)改變；加之血清鈣作為重要輔助因子，其參與凝血機(jī)制酶反應(yīng)[15]。以上均可為證實(shí)血清鈣降低時(shí)術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成危險(xiǎn)因素提供理論依據(jù)。張福征等[16]人也認(rèn)為腰椎手術(shù)前血清鈣濃度降低可增加術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。

表3 腰椎后路手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成多因素Logisic回歸分析

綜上，腰椎疾病患者在行腰椎后路手術(shù)術(shù)前應(yīng)注意術(shù)前總蛋白減少、術(shù)前血鈣降低、術(shù)中出血量＞1000ml、術(shù)后總蛋白減少等情況，防止術(shù)后椎管內(nèi)血腫發(fā)生。外科醫(yī)生在圍手術(shù)期應(yīng)注意合并癥的處理，密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，以防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但鑒于本研究為回顧性研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)精確性有賴于病歷的記錄，因此存在一定局限性，下一步有待選取更大的樣本容量進(jìn)行前瞻性研究。

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