戴福全，駱林祥，殷武，鮑偉

（安徽省廣德縣人民醫(yī)院骨科，安徽 242200）

近年來，隨著人們戶外活動(dòng)頻繁，外傷病人越來越多，外傷性頸椎間盤突出癥也越來越常見[1]，此類患者多數(shù)需要手術(shù)治療。我院自2010年6月至2015年5月共收治此類患者34例，均行頸前路減壓植骨加鈦板內(nèi)固定術(shù)，并對(duì)術(shù)中隨機(jī)切除或保留后縱韌帶兩組進(jìn)行對(duì)比分析，觀察其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，隨機(jī)分為兩組，后縱韌帶切除組（A組）18例，男15例，女3例，年齡36-65歲，平均年齡49.8歲。后縱韌帶保留組（B組）16例，男13例，女3例，年齡38-63歲，平均50.6歲，傷后致手術(shù)時(shí)間均為3 d-2 w。致傷原因：A組：交通傷14例，高處墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)傷1例。B組：交通傷12例，高處墜落傷2例，運(yùn)動(dòng)傷2例。兩組均為頸椎過伸型損傷。A組單節(jié)段突出14例（C3-42例，C4-54例，C5-65例，C6-73例）,雙節(jié)段4例（C4-5+C5-62例，C5-6+C6-72例）。B組單節(jié)段突出12例（C3-41例，C4-54例，C5-65例，C6-72例）,雙節(jié)段 3例（C3-4+C4-51例，C4-5+C5-61例，C5-6+C6-71例）。

1.2 手術(shù)方法 全麻下氣管插管，仰臥位，取頸右前橫形切口，常規(guī)顯露病變節(jié)段椎前筋膜，椎間盤及兩側(cè)頸長(zhǎng)肌，用刮匙及髓核鉗摘除髓核，雙節(jié)段椎間盤突出者，同時(shí)行相應(yīng)節(jié)段椎體次全切除，清理椎體后緣骨贅后，顯露后縱韌帶。B組行Cage或鈦網(wǎng)植骨加頸前路鈦板固定。A組于后縱韌帶“解剖安全切入點(diǎn)[2]”即椎體后緣側(cè)方外1/5（正中線旁約5 mm）處，用銳性神經(jīng)剝離子將椎體后緣與后縱韌帶進(jìn)行分離，再將120°厚1 mm超薄槍鉗伸入椎體后緣與硬膜之間，咬除數(shù)口后，即可顯露出硬膜，再用帶鉤的神經(jīng)剝離子伸入后縱韌帶下方，仔細(xì)分離后縱韌帶與硬膜間隙，無粘連后用薄刃椎板咬骨鉗逐步咬除后縱韌帶，反復(fù)探查椎體后方有無游離髓核，直至硬膜囊膨隆為至，明膠海綿覆蓋硬膜，行Cage或鈦網(wǎng)植骨加頸前路鈦板固定。

1.3 手術(shù)療效評(píng)估 根據(jù)患者恢復(fù)情況，按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]計(jì)算患者術(shù)前、術(shù)后的JOA分值，以及根據(jù)術(shù)后神經(jīng)功能改善率[（4]IR）計(jì)算公式IR=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)（/17-術(shù)前評(píng)分）計(jì)算出改善率進(jìn)行比較評(píng)定，同時(shí)評(píng)價(jià)2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

34例均獲隨訪，時(shí)間14～33(16.0±1.5)個(gè)月，患者術(shù)中均無脊髓及神經(jīng)再損傷，無1例腦脊液漏，MRI復(fù)查，A、B兩組突出的椎間盤均消失，B組椎管前方仍有輕度壓迫癥狀。末次隨訪X線復(fù)查兩組均無內(nèi)固定移位，頸椎生理曲度、椎間隙高度基本恢復(fù)正常。兩組術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后JOA評(píng)分及術(shù)后1年JOA改善率優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)（±s）

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)（±s）

組制 n 失血量（ml） 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)前（JOA分值）A組 18 305.8±52.6 128.6±12.5 8.2±4.1 B組 16 270.6±57.5 115.4±11.8 8.6±4.3 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術(shù)后（JOA分值）15.7±3.8 12.6±1.5＜0.05 JOA改善率（%）80.6±20.5 64.5±18.6＜0.05

3 討論

3.1 頸前路減壓切除后縱韌帶的臨床意義及優(yōu)點(diǎn) 外傷性頸椎間盤突出癥患者在外傷過程中往往有后縱韌帶損傷，甚至撕裂，部分病例可見游離的髓核組織擠入后縱韌帶與硬膜之間，且有些患者在受傷前就有不同程度的椎體后緣骨贅增生，后縱韌帶肥厚、鈣化，甚至不穩(wěn)，損傷后后縱韌帶更進(jìn)一步加重?cái)D壓頸髓及神經(jīng)根，故在切除突出的椎間盤同時(shí)切除后縱韌帶及椎體后緣增生的骨贅，取出游離的髓核組織，達(dá)到徹底減壓，是治療外傷性頸椎間盤突出的關(guān)鍵[5]，同時(shí)行前路植骨融合及固定，恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度，恢復(fù)病變節(jié)段的穩(wěn)定性是治療外傷性頸椎間盤突出癥的基本原則[6]。后縱韌帶切除的優(yōu)點(diǎn)：（1）減壓更加徹底，后縱韌帶切除除了解除損傷破裂或增生肥厚的后縱韌帶對(duì)脊髓壓迫外，并方便取出隱藏于后縱韌帶下方的髓核。（2）減壓操作更加安全[7]，后縱韌帶切除后，便于直視硬膜囊表面，直視下切除椎體后緣增生的骨贅及突出游離的髓核，避免了強(qiáng)行在后縱韌帶與椎體緣之間切除骨贅而致脊髓損傷。（3）徹底去除硬膜囊前方致壓物，直至直接能觀察到硬膜囊的膨隆和波動(dòng)。（4）有利于脊髓形態(tài)及神經(jīng)功能的恢復(fù)。（5）切除后縱韌帶可減輕頸項(xiàng)痛[8]。

3.2 頸椎后縱韌帶切除的手術(shù)技巧頸椎后縱韌帶切除時(shí)應(yīng)掌握一定的技巧，否則易損傷硬膜及脊髓。其技巧如下:（1）切除椎間盤及后縱韌帶應(yīng)在椎體撐開器適度撐開的狀態(tài)下進(jìn)行，這時(shí)椎體間相對(duì)擴(kuò)大，且相對(duì)穩(wěn)定。（2）椎間盤切除后，用帶鉤的神經(jīng)剝離器探查后縱韌帶有無撕裂口，若有，則用超薄槍鉗沿撕裂口向兩側(cè)切除后縱韌帶，若無，則采用嚴(yán)力生提出的“解剖切入點(diǎn)法”[2]。（3）術(shù)中止血應(yīng)徹底，保持術(shù)野清晰。在單節(jié)段患者中，應(yīng)先切除后縱韌帶，再行兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)減壓，以防損傷無名靜脈。多節(jié)段行椎體次全切時(shí)，骨面出血骨蠟封塞止血，后縱韌帶表面出血，可用雙極電凝或明膠海綿、止血紗布止血。（4）保證良好的光源，術(shù)中常規(guī)佩戴頭燈。（5）對(duì)于脫出于后縱韌帶后方的髓核組織，應(yīng)輕輕取出，若術(shù)中遇到粘連緊密且不易剝離的后縱韌帶時(shí)不能急于用力撕扯，應(yīng)在周圍組織均松懈后再行銳性分離切除。

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