尉志強(qiáng)，王亞非 ，關(guān)麗萍 ，尉禹 ，柏立群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科，北京 100078；2.北京市回民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室）

隨著腰椎手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腰椎術(shù)后綜合征（Failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）患者也逐漸增多，該病以術(shù)后反復(fù)的頑固性腰骶痛為主要表現(xiàn)，發(fā)生率在10%-40%之間[1]，處理起來(lái)較為棘手。筆者自2013-04-2015-06，嘗試采用臭氧聯(lián)合射頻等離子體針刀治療FBSS患者30例，經(jīng)1年以上隨訪，取得較好效果；現(xiàn)與同時(shí)期采用單純神經(jīng)阻滯治療的34例患者進(jìn)行對(duì)比，探討其優(yōu)越性。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2013-04-2015-06，采用臭氧聯(lián)合射頻等離子體針刀治療FBSS患者30例，作為觀察組，其中男16例，女14例，年齡 44-68歲、平均（59.2±11.3）歲，病程7個(gè)月-6年、平均（54.1±14.2）個(gè)月；另選取同時(shí)期采用單純神經(jīng)阻滯治療的34例FBSS患者作為對(duì)照組，其中男18例，女16例，年齡43-67歲、平均（58.1±12.7）歲，病程 6個(gè)月-5年、平均（51.3±15.8）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有較好的可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，予以明確診斷為FBSS者；②腰椎術(shù)后出現(xiàn)疼痛后，經(jīng)藥物口服、理療等保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者；③患者對(duì)治療方案知情并同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腫瘤、結(jié)核或骨質(zhì)疏松等引起的腰骶部疼痛者；②有下肢神經(jīng)根性損傷的陽(yáng)性體征；③妊娠期或哺乳期女性患者；④對(duì)利多卡因過(guò)敏者。

在研究期間，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者予以剔除：①治療期間，合并采用藥物或其他療法，對(duì)結(jié)果造成干擾者；②未按規(guī)定方案治療者。

1.3 治療方法

（1）觀察組：患者俯臥，在C臂機(jī)透視下，取內(nèi)固定節(jié)段及其上、下節(jié)段的兩側(cè)橫突根部或小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部，以及髂嵴、臀部等疼痛致敏點(diǎn)，局麻后，將等離子針刀快速刺入皮下，抵腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維孔、內(nèi)固定的外側(cè)緣，C臂機(jī)透視確認(rèn)位置良好后，沿骨纖維孔的縱向與橫向進(jìn)行來(lái)回松解，至患者感覺(jué)有局部脹痛感，固定等離子針刀，連接射頻電極，以5、10、15、20 W的能量各治療5秒，當(dāng)復(fù)制出疼痛癥狀后，即可拔出針刀。其余疼痛點(diǎn)則予以常規(guī)針刀松解。針刀拔出后，分別于上述治療點(diǎn)注射醫(yī)用臭氧（濃度30 μg/L，注射量2 ml）。進(jìn)針穿刺時(shí)注意：若患者有下肢串麻感，需調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，以免損傷神經(jīng)根，并避免臭氧注入血管。

（2）對(duì)照組：患者仰臥，選取的疼痛點(diǎn)與觀察組相同。將40 mg曲安奈德+3 ml的2.0%利多卡因注射液，經(jīng)0.9%的氯化鈉注射液稀釋至20 ml，分別在各疼痛點(diǎn)注射2 ml。

兩組上述治療，均1周治療1次，3次為一療程。臥床休息2 h后在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，并適當(dāng)開(kāi)展功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者均隨訪1年以上，并分別在治療前、治療后1 d、6個(gè)月、1年時(shí)進(jìn)行以下指標(biāo)的療效評(píng)估。①VAS評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）；②參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，擬定痊愈、顯效與無(wú)效三個(gè)等級(jí)?？傆行?（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料對(duì)比，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)性水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ODI指數(shù)與VAS評(píng)分比較

兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)的ODI指數(shù)與VAS評(píng)分，均較治療前有顯著性改善（P＜0.05）；組間比較，治療前未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）；但對(duì)照組治療后1 d 明顯優(yōu)于觀察組（P＜0.05）,觀察組治療后6個(gè)月和1年均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1-2所示。

2.2 療效比較

兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)的療效對(duì)比，如表3-5所示。觀察組在治療后1 d的總有效率為94.1%，顯著低于對(duì)照組的100%（P＜0.05）；治療后 6個(gè)月和1年，觀察組總有效率分別為96.7%和93.3%，顯著高于對(duì)照組的79.4%和70.6%（均為 P＜0.05）。

表1 兩組FBSS患者治療前后ODI指數(shù)比較(±s)

表1 兩組FBSS患者治療前后ODI指數(shù)比較(±s)

注：*表示與治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1 d 治療后6個(gè)月 治療后1年觀察組 30 41.8±12.7 24.5±11.7* 12.3±9.8* 8.7±3.2*對(duì)照組 34 42.6±15.3 18.2±9.6* 28.1±10.6* 34.1±11.9*t值 0.226 2.336 6.164 11.326 P 值 0.822 0.023 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組FBSS患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組FBSS患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s)

注：*表示與治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后1 d 治療后6個(gè)月 治療后1年觀察組 30 6.3±1.1 3.0±1.1* 2.0±1.2* 1.6±0.8*對(duì)照組 34 6.1±1.2 2.4±1.2* 3.3±1.4* 5.2±1.4*t值 0.692 2.087 3.961 12.403 P值 0.492 0.041 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組FBSS患者治療后1 d療效對(duì)比

表4 兩組治療后6個(gè)月療效對(duì)比

表5 兩組FBSS患者治療后1年療效對(duì)比

3 討論

FBSS是腰椎術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于其機(jī)理，研究認(rèn)為，腰椎內(nèi)固定手術(shù)后，手術(shù)節(jié)段或鄰近節(jié)段的局部軟組織可出現(xiàn)不同程度的纖維化與粘連，硬膜或神經(jīng)根在局部炎癥刺激下可引起腰骶部疼痛，甚至頑固性疼痛。由局部軟組織增生、瘢痕形成、粘連等原因，可導(dǎo)致腰骶部的壓痛點(diǎn)與反應(yīng)點(diǎn)持續(xù)存在。

基于上述機(jī)理，單純采取神經(jīng)阻滯治療，在糖皮質(zhì)激素+利多卡因的藥物作用下，可達(dá)到緩解炎癥、抑制前列腺素等致痛物質(zhì)合成的作用，從而打破疼痛的惡性循環(huán)，早期可起到良好的止痛效果。本研究中，對(duì)照組在治療后1 d的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和總有效率均明顯優(yōu)于觀察組（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。但是由于單純阻滯并不能從根本上緩解粘連、瘢痕形成等腰椎術(shù)后的局部生理環(huán)境，隨著治療后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者疼痛和腰椎功能改善效果將逐漸降低。本研究中，對(duì)照組在治療后6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及總有效率均明顯差于觀察組（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。

射頻等離子體針刀是在傳統(tǒng)針刀基礎(chǔ)上發(fā)展的微創(chuàng)器械，又稱為“等離子針刀”，類似于普通針刀，但通電后又具備了射頻、等離子以及針刀的三重功能，近年來(lái)，在創(chuàng)傷骨科和脊柱外科中取得較好的應(yīng)用效果[6]。等離子針刀具有以下優(yōu)勢(shì)：①在組織內(nèi)形成40-70℃即可達(dá)到良好的射頻汽化效果，避免了傳統(tǒng)射頻100℃左右高溫對(duì)組織的灼傷損害，從而避免了對(duì)神經(jīng)和周圍組織的損傷；②通過(guò)針刀的縱向、橫向切割，局部組織的痙攣得以解除，軟組織張力減輕，從而打破了局部致痛的惡性循環(huán)；③可在針刀松解的同時(shí)，達(dá)到低溫射頻的效果，實(shí)現(xiàn)“立體微創(chuàng)”效應(yīng)[7]，恢復(fù)腰椎術(shù)后局部的生物力學(xué)平衡。另外，等離子針刀與傳統(tǒng)針刀一樣，同樣可激發(fā)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”系統(tǒng)，從而抑制疼痛因子的合成，提高痛閾值，起到良好的鎮(zhèn)痛效果。臭氧注射治療腰椎退行性疾病，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善局部組織的缺氧情況和血液循環(huán)的作用,操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較少、創(chuàng)傷小、安全性高,在治療脊柱相關(guān)性炎性痛、關(guān)節(jié)相關(guān)性炎性痛和軟組織炎性痛等方面均取得較滿意的療效。關(guān)于其治療機(jī)制，筆者總結(jié)有以下方面：①通過(guò)增加局部供氧并改善微循環(huán)狀態(tài)，清除了大量的氧自由基；②直接作用于神經(jīng)周圍，阻止了致痛物質(zhì)的釋放；③有較好的抗炎作用，有利于增強(qiáng)機(jī)體的自我修復(fù)能力，促進(jìn)局部組織恢復(fù)正常，從而減輕疼痛。本研究將射頻等離子體刀魚(yú)臭氧注射聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)達(dá)到了局部松解與炎癥消除這兩方面的效果，起到較好的協(xié)同效應(yīng)，雖然在術(shù)后1 d的改善效果不如神經(jīng)阻滯治療，但隨著術(shù)后時(shí)間的推移，其VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和總有效率方面，均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示其對(duì)患者疼痛和腰椎功能改善明顯且不易反復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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