倪榮福，吳云，李秋君，江偉

（四川省攀枝花市第三人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 攀枝花 617061）

近年來，慢性非特異性下腰痛（Chronic nonspecific low back pain,CNLBP）的發(fā)病率逐年增高。目前，CNLBP以非手術(shù)治療為主，包括腰椎牽引、中醫(yī)中藥、主動運動和推拿療法、針刺、針刀松解、神經(jīng)根阻滯、脈沖短波等治療方法[2-4]。近年來，筆者嘗試在常規(guī)理療基礎(chǔ)上，將核心肌群訓(xùn)練、重復(fù)周圍磁刺激等新的無創(chuàng)性治療方式運用于CNLBP中，并取得較好的效果，現(xiàn)將相關(guān)前瞻性研究資料進行整理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

納入標準：（1）患者年齡 25-50 歲之間；（2）患者有持續(xù)存在的下腰痛癥狀，且休息后無緩解，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查無腰椎滑脫、骨折，無腰椎間盤突出、椎體感染或腫瘤、脊髓病變等病理性改變；（3）患者疼痛持續(xù)時間在3個月以上，未伴有下肢放射痛或麻木等體征；（4）患者無癲癇、腦血管疾病、顱腦損傷等疾病，認知功能正常；（5）無體內(nèi)植入支架或心臟起搏器等內(nèi)置物。

排除標準：（1）有脊柱結(jié)核、腫瘤或骨折、椎間隙感染等明確原因所致的特異性下腰痛患者；（2）既往有癲癇史者；（3）有根性疼痛綜合征或坐骨神經(jīng)痛者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）體重肥胖指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2的患者。

1.2 一般資料

于2014年9月-2016年1月，共納入65例于本院康復(fù)治療的CNLBP患者，無剔除者。其中男27例，女 38例，年齡 31-47歲，平均（38.5±5.9）歲；其病程在 14-35個月，平均（25.8±10.6）個月；BMI為 20-28 kg/m2，平均（22.6±1.4）kg/m2。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，其中研究組33例，對照組32例，兩組的年齡、性別、BMI和病程等基本數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有較好的可比價值。

表1 兩組CNLBP患者的基本資料對比

1.3 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)理療，在此基礎(chǔ)上，研究組予以核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)周圍磁刺激進行治療；對照組予以核心肌群訓(xùn)練及偽刺激。

1.3.1 醫(yī)療設(shè)備 核心肌群訓(xùn)練應(yīng)用挪威Redcord公司的Neurac訓(xùn)練裝置進行，重復(fù)周圍磁刺激應(yīng)用英國Magstim公司的RAPID2磁刺激治療儀。

1.3.2 核心肌群訓(xùn)練 利用挪威Redcord公司的eurac訓(xùn)練裝置，患者取仰臥、側(cè)臥與俯臥等不同體位，結(jié)合動態(tài)閉鏈和靜態(tài)閉鏈等方式，著重訓(xùn)練患者的多裂肌、臀中肌、腹橫肌和腹內(nèi)外斜肌等肌群，在訓(xùn)練過程中注意保持呼吸均勻，每次訓(xùn)練30min，1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共4周為一療程。

1.3.3 重復(fù)周圍磁刺激 患者取仰臥位，以后側(cè)腹橫肌或腹內(nèi)斜肌、腰4-5節(jié)段的多裂肌為刺激部位，刺激點為背部腰4-5椎旁右側(cè)和右側(cè)髂前上棘的內(nèi)下方2 cm處。刺激單數(shù)設(shè)置為刺激2秒/間歇8秒，頻率為10 Hz，取最大刺激量的30%-45%為刺激力度，以患者自覺舒適、產(chǎn)生微弱可觸及的肌肉收縮為準，各部位的刺激時間均為10 min，1次/d，每周刺激5 d，共4周為一療程。

1.3.4 偽刺激 其設(shè)備和刺激參數(shù)均與重復(fù)周圍磁刺激一致，但其刺激強度僅為最大刺激量的5%左右，無可觸及的肌肉收縮。

1.4 觀察指標

所有患者均在治療前和1個療程后，進行相關(guān)指標的評定，包括以下方面：（1）以視覺模擬評分（VAS）評估其下腰痛的改善情況；（2）以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)進行功能改善情況（ODI）的評價，其包括生活自理、提物、步行、疼痛強度、坐位、站立、性生活、旅游等10個方面的情況，總分50分，分數(shù)越高則功能障礙越嚴重；（3）姿勢控制能力：采用改良的感覺整合平衡測試（mCTSIB），在Biodex平衡測試儀下，評估其睜眼與閉眼穩(wěn)定平面、睜眼與閉眼泡沫平面者4種不同體位下的重心擺動速度，每項測試3次，每次30s，取3次測試的平均值為準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，其中計數(shù)資料以卡方（X2）檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分和ODI指數(shù)對比

兩組患者治療后，VAS評分與ODI指數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05），提示兩組均獲得了較好的改善效果；組間對比，兩組治療前的VAS評分與ODI指數(shù)無顯著性差異（P＞0.05），但研究組治療后的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表 2-3。

表2 兩組CNLBP患者治療前后的VAS評分對比（±s）

表2 兩組CNLBP患者治療前后的VAS評分對比（±s）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 33 5.62±1.21 1.92±1.05*對照組 32 5.34±1.08 3.15±1.64*t值 0.983 3.612 P值 0.329 0.001

表3 兩組CNLBP患者治療前后的ODI指數(shù)對比（±s）

表3 兩組CNLBP患者治療前后的ODI指數(shù)對比（±s）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 33 24.1±7.6 8.2±3.6*對照組 32 22.8±6.5 13.1±3.8*t值 0.740 3.698 P值 0.462 0.001

2.2 姿勢控制能力改善情況

兩組治療前，其睜眼、閉眼穩(wěn)定平面以及睜眼、閉眼泡沫平面的重心擺動速度無顯著性差異（P＞0.05），有較好的可比性；治療后，研究組睜眼泡沫平面和閉眼泡沫平面均較治療前顯著改善（P＜0.05），且顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；對照組在治療前后的變化無顯著性差異（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組CNLBP患者治療前后在4種不同體位下的重心擺動速度對比（°/s,±s）

表4 兩組CNLBP患者治療前后在4種不同體位下的重心擺動速度對比（°/s,±s）

注：# 表示與對照組相比，P＜0.05；* 表示與治療前相比，P＜0.05

體位 研究組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后睜眼穩(wěn)定平面 0.55±0.17 0.54±0.18 0.56±0.16 0.57±0.13閉眼穩(wěn)定平面 0.72±0.25 0.71±0.21 0.72±0.28 0.72±0.26睜眼泡沫平面 0.90±0.28 0.75±0.16#* 0.89±0.22 0.88±0.21閉眼泡沫平面 2.44±0.41 2.10±0.33#* 2.37±0.42 2.36±0.41

3 討論

3.1 重復(fù)周圍磁刺激的機理探討

研究發(fā)現(xiàn)，人體的諸多慢性疼痛綜合征往往與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組有密切關(guān)系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變是慢性疼痛持續(xù)存在并引起局部功能障礙的主要原因[5]，同時也為CNLBP等慢性疼痛的治療指出了新的方向。Oke等[5]嘗試性將高強度的脈沖磁刺激用于CNLBP治療中，取得較好的緩解效果，而 Massé-Alarie等[6]則采用磁刺激與腹橫肌收縮訓(xùn)練聯(lián)合治療CNLBP，發(fā)現(xiàn)單次治療即可取得較好的效果，明顯緩解其疼痛。楊馮睿等[7]基于相關(guān)文獻的回顧，進行綜述指出，磁刺激有利于調(diào)節(jié)神經(jīng)組織的興奮性，改善局部血供和代謝情況，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達，改變神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，從而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。

CNLBP以下腰部疼痛為主要表現(xiàn)。研究表明，患者一般存在姿勢控制障礙和軀干肌力下降，從而影響到脊柱的穩(wěn)定性，引起病情的反復(fù)發(fā)作，持續(xù)疼痛[8]。研究證實，與健康人相比，CNLBP患者的平衡與軀干姿勢控制能力明顯下降，且其控制能力的下降與動作難度有關(guān)，閉眼較睜眼更為明顯[9]。mCTSIB是評估人體姿勢控制能力的經(jīng)典方法，本研究將其用于CNLBP患者姿勢控制能力的評估，用以評估患者治療后的姿勢控制能力，從而反映其病情改善情況。本研究中，我們對研究組和對照組均予以常規(guī)理療和核心肌群訓(xùn)練，但兩組予以不同的重復(fù)周圍磁刺激治療：研究組的刺激力度為最大刺激量的30%-45%，對照組僅為5%的偽刺激，一個療程后，研究組的VAS評分、ODI指數(shù)和睜眼、閉眼泡沫平面重心擺動速度方面，其改善效果均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），亦體現(xiàn)了重復(fù)周圍磁刺激在輔助治療CNLBP中的臨床價值。

3.2 核心肌群訓(xùn)練的意義

腰部的多裂肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌等核心肌群，是穩(wěn)定腰椎的重要組織，而下腰痛患者均有不同程度的核心肌群力量減弱，如多裂肌和腹肌等，從而引起腰椎的節(jié)段性失穩(wěn)，導(dǎo)致下腰痛反復(fù)發(fā)作[10]。因此，以運動療法來提高腰部核心肌群的肌力和平衡協(xié)調(diào)能力，有利于提高其椎體穩(wěn)定性，從而改善下腰痛癥狀。目前的訓(xùn)練方法很多，包括燕飛式和核心肌群訓(xùn)練等。其中，核心肌群訓(xùn)練是以訓(xùn)練軀干的深層肌肉運動控制為基礎(chǔ)，其不僅是單純的肌力訓(xùn)練，而且包括了穩(wěn)定性、抗干擾性和協(xié)調(diào)性等諸多方面，有研究證實，對多裂肌、腹橫肌等核心肌群的激活訓(xùn)練，有利于改善CNLBP患者的疼痛和功能障礙，明顯優(yōu)于常規(guī)的運動療法[10]。曾勇等[11]進行CNLBP的分組對照研究，其中治療組予以核心肌群訓(xùn)練，對照組行飛燕式運動療法，兩組對比發(fā)現(xiàn)，治療組的VAS評分和ODI指數(shù)改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），該結(jié)果亦證實了核心肌群訓(xùn)練在CNLBP中的臨床意義。本研究中，僅予以偽磁刺激的對照組患者在核心肌群訓(xùn)練后，其VAS評分和ODI指數(shù)也取得較好的改善效果（P＜0.05）。

3.3 重復(fù)周圍磁刺激聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練的臨床價值

目前，關(guān)于核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合磁刺激治療下腰痛的臨床研究，鮮見相關(guān)報道。Massé-Alarie等[9]建議將磁刺激與常規(guī)的康復(fù)治療相結(jié)合，以調(diào)節(jié)皮質(zhì)的可塑性，從而激活或增強患者的感覺運動控制，緩解下腰痛癥狀。本研究的對照組結(jié)果顯示，雖然在常規(guī)理療基礎(chǔ)上予以核心肌群訓(xùn)練，也可取得較好的疼痛緩解和功能障礙改善效果（P＜0.05），但在姿勢控制能力方面，并未體現(xiàn)出明顯的改善效果（P＞0.05）。而將磁刺激與核心肌群訓(xùn)練相結(jié)合，研究組患者在姿勢控制能力的測試方面，其睜眼和閉眼泡沫平面的重心擺動速度均有明顯改善（P＜0.05），患者在軀干本體感覺與復(fù)雜環(huán)境下的姿勢控制能力均得以提高，顯示了兩種療法聯(lián)合運用的臨床價值。分析其機理，采用核心肌群訓(xùn)練，對腹橫肌和多裂肌等進行選擇性激活后，改善了核心肌群的激活延遲，而重復(fù)周圍磁刺激則通過對皮層功能的調(diào)整，同時增強了本體感覺輸入情況，對核心肌群訓(xùn)練改善CNLBP患者姿勢控制效果起到良好的協(xié)同和優(yōu)化作用。

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