聶濤，李志華，高泓一，文淵

（孝感市中心醫(yī)院骨二科，湖北孝感 432100）

退行性腰椎滑脫在臨床上較為常見，是腰椎退行性疾病的一種，采用TLIF或PLIF等手術(shù)治療可取得較好的療效，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，不可避免地出現(xiàn)了一些相關(guān)并發(fā)癥，如硬脊膜損傷致腦脊液漏等，其發(fā)生率占0.3-3.5%左右[1]。本研究基于2008-03-2015-09行初次手術(shù)治療的210例退行性腰椎滑脫患者臨床資料，探討術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率及其影響因素，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-03 -2015-09，收治退行性腰椎滑脫患者210例，患者有腰痛、間歇性跛行，或下肢神經(jīng)癥狀等；經(jīng)X線等影像學(xué)檢查并結(jié)合患者癥狀與體征，確診為退行性腰椎滑脫。其中男59例，女151例；年齡46-81歲，平均（61.3±8.7）歲；滑脫節(jié)段：L326 例，L4136 例，L548例；滑脫的Meyerding分度：Ⅰ度149例，Ⅱ度56例，Ⅲ度5例；所有患者均為初次手術(shù)，手術(shù)方式：腰椎后路椎間融合手術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）131例，經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）79例。

符合以下條件之一的患者，均予以排除：（1）多節(jié)段滑脫者；（2）因外傷、發(fā)育不良和病理性改變所致腰椎滑脫者；（3）腰椎滑脫的同時(shí)尚伴有其他腰椎疾病，手術(shù)節(jié)段不限于滑脫部位；（4）既往有脊柱手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，在病變節(jié)段作后正中切口，顯露棘突、兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)TLIF手術(shù)者，將一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除并處理椎間，利用同種異體骨塊或減壓的剩余碎骨進(jìn)行植骨后，螺釘提拉復(fù)位；PLIF手術(shù)者，將雙側(cè)椎板切除，處理癥狀較重一側(cè)的椎間，并置入同種異體骨塊或減壓的碎骨，螺釘提拉復(fù)位；滑脫程度在MeyerdingⅡ度以上者，將雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，復(fù)位后植骨。所有患者均予以雙側(cè)神經(jīng)根管減壓，并于復(fù)位前后探查雙側(cè)的走行根，以避免復(fù)位后造成神經(jīng)根卡壓。同時(shí)注意，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，應(yīng)予以嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬膜，以明膠海綿覆蓋破損處，并嚴(yán)密縫合各層，避免留有死腔?；颊咝g(shù)后，常規(guī)予以放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后，密切觀察是否出現(xiàn)頭暈、頭痛或惡心、嘔吐等典型的低顱壓癥狀，并觀察切口是否出現(xiàn)滲液或囊性包塊，認(rèn)真記錄其引流量，觀察引流液的性質(zhì)，以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，并盡早處理。

（1）腦脊液漏的診斷依據(jù) ①術(shù)中已發(fā)生硬脊膜損傷腦脊液漏者；②患者術(shù)后有典型的低顱壓表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、嘔吐等，且與體位有相關(guān)性，切口的引流液為清亮或淡血性，且引流量明顯多于正常；③術(shù)后傷口皮下可穿刺出清亮或淡血性的液體[2]。

（2）腦脊液漏的處理 若高度懷疑出現(xiàn)腦脊液漏，或術(shù)中明確有硬脊膜撕裂者，應(yīng)立即進(jìn)行如下處理措施：①及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水，以促進(jìn)腦脊液的生成和循環(huán)，避免因腦脊液持續(xù)流失而出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛等癥狀；若頭痛等癥狀明顯，可改體位為頭低腳高位；②若引流量持續(xù)較多，可將負(fù)壓引流改為常壓抗返流的引流方式；③常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染發(fā)生；④切口局部需保持干燥，并及時(shí)更換輔料，若有滲液應(yīng)予以局部加密縫合。有腦脊液漏者，待術(shù)后6-7 d引流液清亮后，可拔管并縫合引流口；若無腦脊液漏，可于術(shù)后3 d拔管。

1.4 相關(guān)因素分析

統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)方式、吸煙和酗酒史、滑脫分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、是否合并糖尿病，以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素，作為因變量；以術(shù)后是否出現(xiàn)腦脊液漏為自變量，進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，設(shè)定α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液漏發(fā)生情況

210例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏21例，發(fā)生率為10%。其中14例為術(shù)中發(fā)生，并及時(shí)予以硬脊膜修補(bǔ)；7例為術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)引流液為清亮色、明顯多于正常引流量，或切口有淡血性滲液而確定為腦脊液漏。21例經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)或?qū)ΠY處理后，均順利康復(fù)。

2.2 單因素分析

將發(fā)生腦脊液漏的21例作為腦脊液漏組，未發(fā)生的189例作為無腦脊液漏組。對(duì)兩組患者的性別、年齡、是否合并糖尿病、是否有飲酒或吸煙，以及滑脫椎體、滑脫的Meyerding分度、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素，進(jìn)行組間單因素對(duì)比分析，如表1。Meyerding分度、手術(shù)方式和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)這3項(xiàng)因素，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明其與腦脊液漏之間有明顯的相關(guān)性。

表1 退行性腰椎滑脫術(shù)后腦脊液漏相關(guān)的危險(xiǎn)因素行單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，MeyerdingⅠ度滑脫（OR=0.253，P=0.025）、行 PLIF 手術(shù)（OR=4.635，P=0.029）為腦脊液漏發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素，且MeyerdingⅠ度滑脫為其保護(hù)性因素、PLIF手術(shù)為危險(xiǎn)因素；而手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)（OR=1.968，P=0.076）與其無明顯相關(guān)性，見表2。

表2 退行性腰椎滑脫術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)因素行多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

腦脊液漏是腰椎手術(shù)常見的并發(fā)癥，患者術(shù)后可見引流液過多，或引流液呈清亮、淡血色等性質(zhì)，以及切邊有淡血色滲液等；多數(shù)患者可出現(xiàn)體位性的頭暈、頭痛，及惡心、嘔吐等表現(xiàn)。關(guān)于腦脊液漏發(fā)生率，臨床報(bào)道不一，一般在1%-17%之間[3]。

臨床關(guān)于腰椎術(shù)后腦脊液漏的報(bào)道較多，但相關(guān)因素分析則少有文獻(xiàn)報(bào)道。本文單因素對(duì)比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式、腰椎滑脫的Meyerding分度和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等三項(xiàng)因素，均與患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏有明顯的相關(guān)性（P＜0.05）。將其代入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Meyerding分度為Ⅰ度滑脫者為保護(hù)因素，行PLIF手術(shù)為其危險(xiǎn)因素，而手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)則不是一項(xiàng)獨(dú)立的影響因素。

關(guān)于TLIF與PLIF手術(shù)在腦脊液漏的影響，Zhang等[4]納入7篇已發(fā)表的前瞻性研究文獻(xiàn)，進(jìn)行了一項(xiàng)PLIF與TLIF手術(shù)的Meta分析，結(jié)果提示，PLIF的硬脊膜損傷率是TLIF手術(shù)的3.03倍（OR=3.03，P＜0.05）。而 Liu 等[5]報(bào)道了 226 例退行性腰椎滑脫患者，其中PLIF手術(shù)125例，采用TLIF手術(shù)101例；術(shù)后共發(fā)生19例腦脊液漏，其中PLIF術(shù)后為12%，其發(fā)生率顯著高于TLIF的3.9%。而本研究中，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，行PLIF手術(shù)的OR值為4.635，提示PLIF手術(shù)引起腦脊液漏的危險(xiǎn)系數(shù)是TLIF手術(shù)的4倍以上。其結(jié)果與Zhang等[4]的Meta分析較為相近。分析其原因，可能是由于TLIF手術(shù)在處理椎間隙時(shí)，采用了更偏向外側(cè)的手術(shù)入路，從而降低了損傷硬膜囊的概率，減少了術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險(xiǎn)。

在滑脫程度對(duì)術(shù)后腦脊液漏的影響方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MeyerdingⅡ度以上滑脫引起術(shù)后腦脊液漏的概率更高。其中，Sansur等[6]報(bào)道了一項(xiàng)大宗數(shù)據(jù)（1767例）的研究結(jié)論，將MeyerdingⅠ度與Ⅱ度者作為低度組，Ⅲ度與Ⅳ度者作為高度組，對(duì)兩組的腦脊液漏發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，高度組顯著高于低度組（P＜0.05）。Rodriguez-Olaverri等[1]對(duì) 40 例 MeyerdingⅢ度以上的腰骶段重度滑脫患者行經(jīng)骶骨螺釘固定融合手術(shù)和單側(cè)TLIF手術(shù)治療，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為17.5%（7/40），認(rèn)為Meyerding分度越高，則發(fā)生腦脊液漏危險(xiǎn)越大。而本研究行單因素分析中，無腦脊液漏組的MeyerdingⅠ度占比明顯高于有腦脊液漏組（X2=3.095;P＜0.05）；且 Logistic回歸分析證實(shí)，滑脫MeyerdingⅠ度的OR=0.253，即Ⅰ度滑脫所致腦脊液漏的概率是Ⅱ度以上者的0.253倍（P＜0.05），與上述學(xué)者報(bào)道相近。分析其原因，當(dāng)患者滑脫程度越重，則滑脫節(jié)段局部的狹窄可能越嚴(yán)重，以及硬膜皺褶與粘連等因素，導(dǎo)致手術(shù)難度更大，從而增加了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生概率。

關(guān)于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)后腦脊液漏的影響，本研究的單因素分析雖然提示有明顯的相關(guān)性（P＜0.05），而多因素回歸分析則表明，其并非一項(xiàng)獨(dú)立的影響因素。但Sin等[7]通過對(duì)76例此類患者手術(shù)后統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，手術(shù)醫(yī)生的操作水平是一項(xiàng)重要影響因素。另外，本研究中的腦脊液漏組，手術(shù)醫(yī)生的年資為5年以下、5-10年及10年以上者的患者例數(shù)呈逐漸降低趨勢(shì)。因此，仍然要重視手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)這一因素，尤其是對(duì)低年資術(shù)者，應(yīng)努力提高手術(shù)操作水平，特別是防止術(shù)中損傷硬脊膜，術(shù)后應(yīng)重視對(duì)切口引流量和是否有滲液的觀察，以最大限度降低腦脊液漏的發(fā)生率，并爭取及早處理，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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