侯黎升，白雪東，何勍，王靜，程實(shí)

（海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048）

腰椎間盤(pán)突出（lumbar disc herniation,LDH）是常見(jiàn)腰椎疾患[1]，根據(jù)有無(wú)臨床癥狀，可分為癥狀性LDH即腰椎間盤(pán)突出癥（symptomatic LDH,SLDH）和無(wú)癥狀性LDH(asymptomatic LDH,ALDH)[2]。大多SLDH經(jīng)保守治療多可獲得滿意療效[1]。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中部分突出間盤(pán)發(fā)生自發(fā)縮小或消失，稱作椎間盤(pán)自發(fā)性吸收或再吸收（spontaneous regression or resorption）。1984年最早報(bào)道[3]，現(xiàn)多稱“椎間盤(pán)自發(fā)性吸收”4]。這種情形多發(fā)生在單一節(jié)段，多節(jié)段少見(jiàn)[5]。LDH在某一節(jié)段自發(fā)吸收而在其它節(jié)段新發(fā)突出或加重，則更為罕見(jiàn)[6]。本文報(bào)道1例L3-4突出椎間盤(pán)自發(fā)吸收合并L4-5及L5-S1椎間盤(pán)突出加重。

1 案例報(bào)道

患者女，1942年出生。2013年因腰痛并右下肢放射痛1個(gè)月在我科就診，查體右側(cè)L4神經(jīng)根受損體征。腰椎MR示L3-4椎間盤(pán)右極外側(cè)A型突出[7]，右側(cè)L4神經(jīng)根受壓；同時(shí)L4-5椎間盤(pán)膨出，L5-S1椎間盤(pán)中央型突出。后二者無(wú)癥狀，屬ALDH（圖1）。

圖1 腰椎MR（20131219）示L3-4椎間盤(pán)右極外側(cè)A型突出:a:經(jīng)右側(cè)隱窩矢狀面MR(T2WI);b：正中矢狀面MR(T2WI);c:經(jīng)左側(cè)隱窩矢狀面MR(T2WI);d:L3-4椎間盤(pán)右極外側(cè)突出;e:L4-5椎間盤(pán)膨出;f:L5-S1椎間盤(pán)輕度中央型突出

保守治療后癥狀減輕，3個(gè)月后癥狀消失。2014年6月腰部扭傷后疼痛，為排除腰椎骨質(zhì)疏松骨折型腰椎MR檢查，意外發(fā)現(xiàn)L3-4椎間盤(pán)突出較前縮?。▓D2）?；颊呓?jīng)臥床休息、對(duì)癥治療1周后腰痛消失，此后活動(dòng)如常。

圖2 腰椎MR示L3-4椎間盤(pán)自發(fā)性縮小，未見(jiàn)腰椎骨折（20140619）:a:經(jīng)右側(cè)隱窩矢狀面MR(T2WI).b:正中矢狀面MR(T2WI).c:經(jīng)左側(cè)隱窩矢狀面MR(T2WI).d:L3-4突出椎間盤(pán)部分自發(fā)性縮小

2016年6 月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢放射痛，1個(gè)月后來(lái)診，查體左側(cè)L5神經(jīng)根受壓體征。腰椎MR示L3-4突出椎間盤(pán)突出完全吸收；L4-5椎間盤(pán)中央型突出并左側(cè)黃韌帶肥厚，左側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，L5-S1椎間盤(pán)新發(fā)右極外側(cè)型突出（B型）（圖3）。

圖3 腰椎MR復(fù)查示L3-4椎間盤(pán)突出消失，L4-5及L5-S1椎間盤(pán)新發(fā)突出（20160714）：a：經(jīng)右側(cè)隱窩矢狀面MR(T2WI).b:正中矢狀面MR(T2WI).c:經(jīng)左側(cè)隱窩矢狀面MR(T2WI).d:L3-4椎間盤(pán)突出消失；e：L4-5椎間盤(pán)突出并黃韌帶肥厚，致左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；f：L5-S1椎間盤(pán)新發(fā)右極外側(cè)型突出（B型）

CT檢查示L4-5左側(cè)關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，L5-S1椎間盤(pán)中央突出部位鈣化，右側(cè)隱窩狹窄（圖4）?；颊邿o(wú)右下肢癥狀，L5-S1屬ALDH。給予脫水及激素沖擊5 d后，患者左下肢放射痛消失，隨訪5周，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。繼續(xù)隨訪中。

圖4 腰椎CT復(fù)查示L3-4椎間盤(pán)突出消失，L4-5及L5-S1椎間盤(pán)新發(fā)突出（20160720）：a：L3-4椎間盤(pán)突出消失；b：L4-5椎間盤(pán)突出并黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚致左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；c：L5-S1椎間盤(pán)新發(fā)右極外側(cè)型突出并側(cè)隱窩狹窄（B型）

2 討論

2.1 LDH自發(fā)性吸收及機(jī)理

文獻(xiàn)報(bào)道，LDH突出越大，自發(fā)吸收可能性越大[8]，且游離型和破裂型最易吸收[9]。故對(duì)LDH是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議[10]。自發(fā)吸收機(jī)制有如下理論：(1)脫水皺縮作用[6,11]；（2）炎性反應(yīng):游離型及破裂型LDH時(shí)機(jī)體將LDH視作異物產(chǎn)生炎性反應(yīng)，通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬和酶的降解使LDH逐漸吸收[6]；（3）LDH 還納回椎間隙內(nèi)[11]；（4） 腦脊液對(duì)LDH產(chǎn)生擠壓[12]等。LDH自發(fā)吸收可分為部分吸收與完全消失兩種[13]。自發(fā)性吸收與癥狀緩解之間并不完全平行，但吸收者癥狀明顯緩解率高[13]。本例患者L3-4椎間盤(pán)突出部位較為局限，外層纖維環(huán)完整，炎性反應(yīng)假說(shuō)不適于本病例。其右側(cè)腰腿痛癥狀緩解早期，我們認(rèn)為與椎間盤(pán)脫水及神經(jīng)根逃逸密切相關(guān)，而后期LDH自發(fā)性吸收縮小及至消失可能由于外層纖維環(huán)完整，突出髓核在各種機(jī)械力作用下還納回正常位置，不除外內(nèi)層纖維環(huán)自我修復(fù)或瘢痕愈合，外層纖維環(huán)依靠自身張力回縮成原始狀態(tài)。此為理論分析，缺乏實(shí)際證據(jù)支持。不論何種機(jī)理，突出的L3-4椎間盤(pán)完成自發(fā)性完全吸收是不爭(zhēng)的事實(shí)。

2.2 如何理解同一患者在某一節(jié)段發(fā)生LDH自發(fā)性吸收，而其它節(jié)段LDH突出增大甚至新發(fā)突出 文獻(xiàn)報(bào)道LDH自發(fā)性吸收多為單節(jié)段。2005年，Grkanlar等[5]報(bào)道了一例L5-S1椎間盤(pán)破裂型突出（extrusion）3年后發(fā)生自發(fā)性吸收，而鄰近的L4-5椎間盤(pán)突出1年后完成自發(fā)性吸收。文獻(xiàn)報(bào)道某一節(jié)段脊椎融合后，相鄰節(jié)段退變或LDH概率增加[14]。如果未行融合手術(shù)，在某一節(jié)段發(fā)生LDH自發(fā)性吸收的情況下，其它節(jié)段是否會(huì)發(fā)生LDH呢？2016年，土耳其學(xué)者Hakan等[6]報(bào)道一例41歲男性，其L4-5椎間盤(pán)突出經(jīng)保守治療自發(fā)性吸收，而3年后又新發(fā)了L5-S1左旁側(cè)突出。提示在同一患者的不同節(jié)段可能發(fā)生LDH自發(fā)性吸收與新發(fā)突出并存。本例為70余歲老年女性，2013年底首次發(fā)病時(shí)的L3-4為SLDH，當(dāng)時(shí)有L4-5椎間盤(pán)膨出，L5-S1椎間盤(pán)中央型局限性突出，均為ALDH。經(jīng)保守治療L3-4椎間盤(pán)發(fā)生自發(fā)性完全吸收，癥狀消失。而2016年L4-5椎間盤(pán)進(jìn)展為突出型，且與左側(cè)的黃韌帶肥厚關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚共同作用壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根，出現(xiàn)臨床癥狀，成為SLDH，同時(shí)出現(xiàn)L5-S1右極外側(cè)ALDH。表明即使在老年患者，同一個(gè)體的不同節(jié)段，椎間盤(pán)突出的預(yù)后并非完全一致。某一節(jié)段發(fā)生自發(fā)性吸收有可能伴隨相鄰或遠(yuǎn)隔節(jié)段的突出進(jìn)展或新發(fā)突出?；颊甙l(fā)生LDH，與每個(gè)節(jié)段受到的具體環(huán)境不同有關(guān)，臨床上LDH以L4-5及L5-S1多見(jiàn)，便是最明顯的證據(jù)。同樣，LDH是發(fā)生自發(fā)性吸收還是進(jìn)一步加重或者新發(fā)，可能與某一間盤(pán)局部受到的致突出應(yīng)力及致自發(fā)性吸收的因素相互抵消的結(jié)局有關(guān)。如前者大于后者，則突出進(jìn)展，如后者因素大于前者，則突出間盤(pán)縮小或吸收。不同節(jié)段所受到的綜合因素的結(jié)局并非完全一致，其總體趨勢(shì)有異[15]。這也從另一側(cè)面證實(shí)，現(xiàn)有的保守治療措施并非對(duì)所有的LDH都有效，還有許多未明的機(jī)制有待進(jìn)一步深入探討。

3 結(jié)論

（1）同一患者可在某一節(jié)段發(fā)生突出椎間盤(pán)自發(fā)吸收的同時(shí)出現(xiàn)其它節(jié)段新發(fā)突出或加重；（2）不同節(jié)段椎間盤(pán)受到的局部應(yīng)力大小及自發(fā)吸收強(qiáng)度可能有不同；（3）現(xiàn)有的保守治療措施不能確保不同節(jié)段的椎間盤(pán)都趨于同樣的良性轉(zhuǎn)歸；（4）于LDH自發(fā)吸收及新發(fā)突出或加重，還有許多未明機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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