俞曉珍

心臟起搏器能量輸出自動調(diào)整功能是指起搏器自動檢測起搏閾值，并根據(jù)閾值的變化，隨時調(diào)整安全界限的輸出電壓，既確保起搏的安全，又能減少起搏器的能耗，延長起搏器使用壽命。美敦力起搏器閾值自動管理的方式，包括心室奪獲管理和心房奪獲管理。本文收集典型或不典型奪獲管理功能運(yùn)作時的動態(tài)心電圖報(bào)道如下。

1 一般資料

例1 患者男性，82歲，反復(fù)暈厥半年。臨床診斷：間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯。植入美敦力SEDRL1型雙腔起搏器。以起搏心律60次/min為支持周期（PAV240ms）自動測心室閾值，PAV間期縮短125ms變?yōu)?15ms，發(fā)放測試脈沖（斜箭頭所示），測試脈沖奪獲心室，產(chǎn)生寬大畸形的QRS波群，其后110ms處照常放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

例2 患者女性，81歲，反復(fù)胸悶8年余，再發(fā)伴頭暈2d，臨床診斷二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。植入美敦力SEDRL1型雙腔起搏器。以竇性心律60次/min為支持周期（SAV200ms）自動測心室閾值，SAV間期縮短110ms變?yōu)?0ms（圖2斜箭頭所示），發(fā)放測試脈沖，測試脈沖未奪獲心室，其后110ms處發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

圖1 例1患者的心電圖：起搏心律為支持周期的心室奪獲管理

圖2 例2患者的心電圖：竇性心律為支持周期的心室奪獲管理

例3 患者女性，68歲，反復(fù)暈厥2次，臨床診斷三度房室傳導(dǎo)阻滯。植入美敦力SEDRL1型雙腔起搏器。在5個AS-VP后發(fā)放測試脈沖，第1個心房測試脈沖未奪獲心房（圖3第1個箭頭處），竇性P波照常發(fā)放，第2個心房測試脈沖奪獲心房（第2個箭頭處），測試脈沖后未發(fā)放心房備用脈沖。

圖3 例3患者的心電圖：竇性心律為支持周期采用ACR方法的心房奪獲管理

例4 患者女性，74歲，反復(fù)胸悶氣促2周，臨床診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征。植入美敦力雙腔起搏器，以60次/min的起搏頻率為支持周期，心室閾值測試時，測試脈沖提前發(fā)放，頻率75次/min（圖4A斜箭頭所示），測試脈沖均未奪獲心室，其后110ms處發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。圖4B顯示起搏伴自身心搏為支持周期測心室閾值時，發(fā)放測試脈沖頻率為100次/min（斜箭頭所示），測試脈沖奪獲心室，產(chǎn)生寬大畸形的QRS波群，其后110ms處照常發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

例5 患者男性，72歲，起搏器植入術(shù)后8年，發(fā)現(xiàn)起搏器電量不足2d，臨床診斷心房顫動伴二度房室傳導(dǎo)阻滯，起搏器電池耗竭。植入美敦力單腔按需型起搏器，下限頻率60次/min。上下2圖為動態(tài)心電圖連續(xù)記錄，心室閾值測試時，測試脈沖頻率100次/min（斜箭頭所示），無論測試脈沖是否奪獲心室，其后110ms處發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

例6 與例3系同一患者。支持周期前即開始縮短PAV間期至125ms，心室閾值測試時直接發(fā)放心室測試脈沖（圖6）。因三度房室傳導(dǎo)阻滯植入美敦例SEDRL1型雙腔起搏器，上下兩圖為動態(tài)心電圖連續(xù)記錄：表現(xiàn)為AP-VP，上圖前7個A-V間期為280ms，第8個A-V間期縮短至125ms；下圖心室閾值測試時：3個AP-VP支持周期后，發(fā)放心室測試脈沖（斜箭頭所示），測試脈沖奪獲心室，其后110ms處照常發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

圖4 例4的心電圖：不同心律為支持周期的心室奪獲管理

圖5 例5患者的心電圖：不同心律為支持周期的心室奪獲管理

2 討論

奪獲管理是美敦力起搏器閾值自動管理的方式，包括心室奪獲管理和心房奪獲管理[1-2]。心室奪獲管理的運(yùn)作：（1）支持周期。測試開始時檢測到的起搏或自身心律，每3個1組；（2）測試脈沖。在每一組支持周期之后，單腔起搏器測心室閾值時測試脈沖的頻率比支持周期快15次/min或周期縮短150ms（心房顫動時可快至100次/min），雙腔起搏器測心室閾值時房室間期比支持周期短125ms（支持周期為心房起搏時）或短110ms（支持周期為竇性心律時）；（3）備用脈沖。無論測試脈沖是否奪獲心室，在測試脈沖后110ms處起搏器均發(fā)放一備用脈沖。

心房奪獲管理運(yùn)作前起搏器先進(jìn)行節(jié)律穩(wěn)定性檢測并選擇合適的算法，如果存在穩(wěn)定的竇性心律，則采用ACR方法，如果沒有穩(wěn)定的竇性心律，但房室傳導(dǎo)穩(wěn)定，則選擇AVC方法，如果以上2種情況均不存在，則嘗試AVC方法。心房奪獲管理的運(yùn)作：（1）AVC法則，每隔3個AP-VS的支持周期，發(fā)放1個頻率比支持周期快15次/min的心房測試，無論測試脈沖是否奪獲心房，都在測試脈沖后70ms處發(fā)放一心房備用脈沖；（2）ACR法則，每隔5個AS-VS或VP的支持周期，發(fā)放1個心房測試脈沖，無論測試脈沖是否奪獲心房，均不發(fā)放心房備用脈沖。

本文報(bào)道6例典型或不典型的奪獲管理心電圖。奪獲管理與起搏器其他的特殊功能一樣可產(chǎn)生特殊的心電現(xiàn)象，本文以動態(tài)心電圖實(shí)例來說明典型或不典型的奪獲管理功能運(yùn)作時的心電圖特點(diǎn)，在日常閱圖中碰到類似的心電現(xiàn)象尤其是規(guī)律出現(xiàn)的心電現(xiàn)象不可輕易診斷起搏器功能障礙，可針對此類現(xiàn)象進(jìn)行描述性診斷，以免誤診。

圖6 患者的心電圖：起搏心律為支持周期測試脈沖前無AP發(fā)放的心室奪獲管理

[1]蔡衛(wèi)勛,劉曉健,趙力.起搏器特殊功能的心電圖表現(xiàn)[J].心電與循環(huán),2012,31（2）∶84-92.

[2]牟延光.臨床心電圖精解[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012∶177-179.