呂雄勝

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床上常見(jiàn)的疾病，好發(fā)于中老年人，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種急性心肌局部缺血所致的臨床綜合征。其主要發(fā)病機(jī)制為粥樣斑塊破裂及血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈腔阻塞而引發(fā)心臟缺血。丹參多酚酸鹽是一種從丹參中提取的水溶性多酚酸類物質(zhì),其有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化功能，同時(shí)可幫助改善內(nèi)皮功能[1]。本文觀察丹參多酚酸鹽對(duì)老年不穩(wěn)定型心絞痛患者內(nèi)皮功能和同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，進(jìn)一步探討丹參多酚酸鹽的臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年5月至2017年1月因不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作在我院老年病科住院的老年患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組男20例，女10例，年齡60～85（72.25±8.31）歲；冠心病病程 1～8（3.4±2.1）年；對(duì)照組男 22例，女 8 例，年齡 61～84（71.29±8.28）歲；冠心病病程1～7（3.6±2.3）年。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)提出的不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí),至少單支血管病變狹窄＞50%，心絞痛每周發(fā)作≥2次，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查有缺血性改變。所有患者未曾植入支架且住院期間未行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度心律失常（持續(xù)性心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性期前收縮、心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速），或合并急性左心衰竭心功能Ⅳ級(jí)以上者；合并嚴(yán)重肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病者；伴有血液系統(tǒng)疾病者過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本藥過(guò)敏者。兩組患者性別、年齡、病程、誘因、臨床表現(xiàn)、心電圖檢查、心肌酶、冠狀動(dòng)脈造影等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療,包括硝酸酯類、抗血小板藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀類等；觀察組在此基礎(chǔ)上給以丹參多酚酸鹽（上海綠谷集團(tuán)提供）200mg加入5%葡萄糖（糖尿病患者使用0.9%氯化鈉注射液）250ml靜脈滴注，1次/d，治療3周。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) （1）血一氧化氮和內(nèi)皮素的測(cè)定：兩組用藥前后各采集清晨空腹靜脈血4ml，4℃，3 000r/min離心3min后分離血清，分別使用硝酸還原法測(cè)定血清一氧化氮水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定內(nèi)皮素水平。試劑盒購(gòu)至南京建成生物工程研究所，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。（2）Hcy和hs-CRP濃度的測(cè)定：兩組患者均在試驗(yàn)前及療程結(jié)束后于 8：00安靜狀態(tài)下采肘靜脈血 3ml，4℃，3 000r/min離心3min后分離血清，使用日本日立7080全自動(dòng)生化分析儀和德賽診斷系統(tǒng)有限公司試劑盒，通過(guò)循環(huán)酶法檢測(cè)Hcy、hs-CRP濃度。均由專人嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療期間心絞痛發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間，每周3次描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖缺血性改變，及血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、藥物不良反應(yīng)和血一氧化氮、血漿內(nèi)皮素、Hcy及hs-CRP水平的變化。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間比用藥前減少≥80%，靜息心電圖原有缺血性ST段恢復(fù)正常或恢復(fù)≥0.1mV，缺血性倒置T波變?yōu)橹绷?；?）有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%～80%，靜息心電圖缺血性ST段恢復(fù)0.05～0.1mV以上，或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺≥50%,或由平坦轉(zhuǎn)為直立；（3）無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＜50%或惡化，靜息心電圖與治療前相比無(wú)明顯改善或惡化?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù))/（該組總例數(shù)）]×100%

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后心絞痛改善情況比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后一氧化氮與內(nèi)皮素水平的比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療后心絞痛改善情況比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，兩組患者治療前一氧化氮與內(nèi)皮素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組治療后的血清一氧化氮高于對(duì)照組，血漿內(nèi)皮素水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組治療后一氧化氮、血漿內(nèi)皮素較治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者治療前后一氧化氮與內(nèi)皮素水平變化的比較

2.3 兩組患者治療前后Hcy及hs-CRP比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后Hcy及hs-CRP比較

由表4可見(jiàn)，兩組患者治療前Hcy、hs-CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組治療后Hcy、hs-CRP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者治療后Hcy及hs-CRP均較治療前下降（t=4.52、2.14，均P＜0.05）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)的比較 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)皮疹、瘀斑、發(fā)熱等不良反應(yīng),治療前后血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等生化指標(biāo)均無(wú)明顯變化，所有患者均完成治療。兩組患者經(jīng)治療，無(wú)一例患者發(fā)展為非Q波和Q波心肌梗死，也未出現(xiàn)心絞痛加重以及發(fā)作頻率增加現(xiàn)象。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是老年患者的常見(jiàn)病，其發(fā)生、發(fā)作與冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂和血栓形成有關(guān)。主要機(jī)制為在炎性介質(zhì)的作用下，粥樣硬化病變的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生增生與遷移,使冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積、血小板激活、血栓形成、斑塊產(chǎn)生[3]，引起冠狀動(dòng)脈血管不完全阻塞或血管痙攣，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生。現(xiàn)普遍認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致的內(nèi)皮功能障礙是冠心病形成的早期表現(xiàn)。一氧化氮、內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，一氧化氮可調(diào)節(jié)血管的收縮與擴(kuò)張，一氧化氮產(chǎn)生的減少是內(nèi)皮功能損傷的表現(xiàn)之一[4]。而內(nèi)皮素是目前所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)之一，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能損傷的患者中，其血液中的內(nèi)皮素水平有明顯的升高[5]。此外，大量研究表明Hcy、hs-CRP水平是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生、發(fā)展，增加對(duì)血管的損害，與斑塊的不穩(wěn)定、血栓形成有關(guān)，是動(dòng)脈硬化急性期的反應(yīng)物[6]。Hcy引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制：（1）通過(guò)直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞或通過(guò)減低p21活性來(lái)抑制內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)引起血管內(nèi)皮損傷。（2）激活血小板的黏附與聚集，高Hcy血癥可導(dǎo)致人體血小板活性改變。（3）促進(jìn)氧自由基形成，抑制一氧化氮釋放，促進(jìn)活性氧簇（ROS）的產(chǎn)生，而抑制一氧化氮的形成[7]。

丹參多酚酸鹽由現(xiàn)代中藥制備工藝濃縮丹參的有效成分提煉而出，其中丹參乙酸鎂含量超過(guò)80%[8],其具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)、抗氧化損傷、抑制LDL的氧化、增加冠狀動(dòng)脈流量等作用；并且通過(guò)促進(jìn)鉀通道開(kāi)放,抑制內(nèi)皮細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)，并減輕鈣超載等而對(duì)缺血再灌注損傷組織發(fā)揮保護(hù)作用[9]。其對(duì)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛等均具有較好療效。本研究表明，治療后兩組患者的心絞痛發(fā)作癥狀均有改善，其中觀察組改善更為顯著。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后一氧化氮的含量較對(duì)照組升高更多,同時(shí)血漿內(nèi)皮素、Hcy、hs-CRP的水平降低，提示丹參多酚酸鹽可以增強(qiáng)內(nèi)源性氧自由基清除系統(tǒng)的功能，其較強(qiáng)的抗自由基損傷、抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可以保護(hù)心肌細(xì)胞、顯著提高臨床療效。由此表明丹參多酚酸鹽對(duì)老年不穩(wěn)定心絞痛患者內(nèi)皮功能有良好的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可抑制血管內(nèi)皮的損傷，延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，減輕心肌損傷。丹參多酚氨酸對(duì)提高不穩(wěn)定型心絞痛治療有效率、降低主要不良心臟事件發(fā)生率及改善預(yù)后等具有重要的意義，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，較適合于老年患者，值得臨床推廣運(yùn)用。其確切的藥理機(jī)制，有待以后進(jìn)一步的研究探討。

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