張 璇，李 琛，呂艷霞，羅 斌，唐俊明

(1．湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生處，湖北 十堰 442000)

●課程建設(shè)

整合醫(yī)學(xué)教育模式下的臨床醫(yī)學(xué)課程體系改革

張 璇1，李 琛1，呂艷霞1，羅 斌1，唐俊明2*

(1．湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生處，湖北 十堰 442000)

以學(xué)科為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育正向新型的多學(xué)科交叉融合的整合模塊式教學(xué)發(fā)展。在系統(tǒng)研究美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的課程體系之后，為解決現(xiàn)有傳統(tǒng)與模塊教學(xué)中存在的問題與不足，有針對(duì)性的就教學(xué)時(shí)間、形成性評(píng)價(jià)、PBL和自主學(xué)習(xí)體系構(gòu)建以及教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了相應(yīng)的建議和解決辦法。

醫(yī)學(xué)教育；課程改革；教學(xué)法；模塊教學(xué)

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.035

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程改革是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育課程改革的核心。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各學(xué)科之間交叉融合，使得醫(yī)學(xué)教育不斷在變革以適應(yīng)未來發(fā)展的需要[1-2]。在這過程中，學(xué)科邊界逐漸模糊，融合不同學(xué)科的整合課程取而代之成為改革的潮流和趨勢(shì)[3]。

醫(yī)學(xué)課程的整合體現(xiàn)在兩個(gè)層面，一個(gè)是基礎(chǔ)知識(shí)與臨床應(yīng)用的整合，強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用；另一個(gè)是不同學(xué)科知識(shí)的整合，強(qiáng)調(diào)從整體看問題[1,4]。但如何更好的對(duì)知識(shí)進(jìn)行有效整合并提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率仍是亟待解決的問題。現(xiàn)結(jié)合本校在教學(xué)改革中的問題，在分析美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心課程建設(shè)的基礎(chǔ)上，提出了一些改進(jìn)的建議。

一、課程建設(shè)中的主要問題

我校現(xiàn)有兩種臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案：一種為五年制本科臨床醫(yī)學(xué)普通班，采用學(xué)科課程體系，所有課程均按學(xué)科門類設(shè)置。另一種為五年制本科臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班，采用模塊課程，打破學(xué)科界線由公共基礎(chǔ)模塊、人文社科模塊、系統(tǒng)模塊、技能模塊和臨床核心模塊等整合課程組成。

目前在教學(xué)中所面臨的問題大致如下：(1)傳統(tǒng)以學(xué)科門類所設(shè)置的課程，內(nèi)容相互重復(fù)，教學(xué)效率低；(2)理論教學(xué)不能夠很好的結(jié)合臨床實(shí)踐，教學(xué)效果差；(3)PBL(Problem-Based Learning)、CBL(Case-Based Learning)和自主學(xué)習(xí)等教學(xué)方法不能很好的整合在課程之中；(4)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)解決問題的能力方面效果差；(5)整合課程存在內(nèi)容銜接不好等問題。

二、內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心課程體系

1．教學(xué)模塊與特色。 就讀其臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的前兩年為理論學(xué)習(xí)階段。這個(gè)階段全部以整合課程的形式進(jìn)行授課，擯棄了傳統(tǒng)學(xué)科的框架。以第一學(xué)期為例，整個(gè)學(xué)期被兩門核心課程，即為國(guó)內(nèi)的模塊或整合課程，劃分為兩個(gè)教學(xué)階段，每個(gè)教學(xué)階段上午進(jìn)行理論授課，下午則進(jìn)行整合臨床課程(Integrated Clinical Experience,ICE)、小組討論課、PBL教學(xué)、實(shí)驗(yàn)及臨床技能教學(xué)(見附表)。

附表 內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心第一學(xué)期課程結(jié)構(gòu)

為保證同一模塊內(nèi)的課程在時(shí)間上相互銜接，授課期間不穿插任何其他課程。這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中不會(huì)被打斷；教師授課也不必重復(fù)舊知識(shí)點(diǎn)，可以專注于講授重點(diǎn)難點(diǎn)，提升了授課效率。

下午的課程是對(duì)理論教學(xué)的鞏固。臨床整合課程(ICE)，主要是幫助學(xué)生掌握與臨床相關(guān)的理論知識(shí)，并盡早的獲得臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)、培養(yǎng)臨床意識(shí)與思維。這門課包含醫(yī)學(xué)不同分支的介紹，詢問病史、身體檢查、溝通技巧、行為學(xué)、倫理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生政策等基本知識(shí)與技能。此外就是實(shí)驗(yàn)課和以臨床案例為基礎(chǔ)的小組討論。

2．自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)。 內(nèi)布拉斯加大學(xué)十分重視PBL教學(xué)和以POPS為特色的自主學(xué)習(xí)。在國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)分學(xué)科教學(xué)模式中，PBL是一種輔助教學(xué)模式，多在某一學(xué)科內(nèi)部開展，很少深入貫穿不同學(xué)科。但是內(nèi)布拉斯加大學(xué)將整個(gè)PBL教學(xué)分離出來統(tǒng)一管理，體現(xiàn)了對(duì)這種教學(xué)方法的重視。每個(gè)核心課程都會(huì)安排至少兩個(gè)專題的PBL課程，每個(gè)專題又包含三次討論，跨時(shí)兩周。通過PBL教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，也幫助學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固了所學(xué)知識(shí)，掌握了運(yùn)用知識(shí)的方法。在整個(gè)課程體系中，PBL是幫助學(xué)生將知識(shí)融會(huì)貫通的關(guān)鍵。

另一特色課程是POPS，全稱為Patient-Oriented Problem-Solving System。該課程主要內(nèi)容為臨床相關(guān)案例的討論。每次學(xué)習(xí)分為前測(cè)、小組討論、后測(cè)三個(gè)部分，期間教師并不干預(yù)，只通過問題和資料引導(dǎo)學(xué)習(xí)，其目的也是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力。

3．考核與考試。 內(nèi)布拉斯加大學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)以形成性評(píng)價(jià)為主。其形式一般有考試、隨堂測(cè)驗(yàn)和出勤率。考試占總成績(jī)的大部分。所有核心課程都分3-4個(gè)階段進(jìn)行考試。在每學(xué)年結(jié)束后還會(huì)對(duì)這一學(xué)年所學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合測(cè)試。這種分階段的考試方式能夠督促學(xué)生及時(shí)消化所學(xué)的內(nèi)容。隨堂測(cè)驗(yàn)一般在一個(gè)章節(jié)的內(nèi)容講授完成之后，隨即進(jìn)行在線測(cè)試并計(jì)入總成績(jī)。這促使學(xué)生上課有一定的壓力并認(rèn)真聽課。出勤率主要在小組討論，自主學(xué)習(xí)和PBL時(shí)考核，課堂講授并不考核出勤率，主要因?yàn)樗姓n程都會(huì)實(shí)時(shí)錄制，學(xué)生可以在網(wǎng)上隨時(shí)學(xué)習(xí)。

三、啟示與建議

內(nèi)布拉斯加大學(xué)的課程建設(shè)可以提供以下幾點(diǎn)啟示：

1.重視基礎(chǔ)知識(shí)與臨床的聯(lián)系。在課程設(shè)置上要以疾病為中心，介紹基礎(chǔ)知識(shí)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用并不斷追蹤最新知識(shí)，保證授課內(nèi)容的新穎性。

2.課程設(shè)計(jì)要貼近臨床需求。在教學(xué)手段上，盡可能多的聯(lián)系臨床來呈現(xiàn)教學(xué)的內(nèi)容。如引入臨床所用的器械來講解；使用心音模擬機(jī)，來展示心臟雜音，心音節(jié)奏等。

3.合理安排課程和授課時(shí)間。同一模塊中，不同學(xué)科內(nèi)容和時(shí)間上銜接緊密，學(xué)生不易出現(xiàn)由于課程拖延太久而產(chǎn)生知識(shí)點(diǎn)遺忘。當(dāng)一學(xué)期有多個(gè)模塊進(jìn)行教學(xué)時(shí)應(yīng)該分階段進(jìn)行排課，一個(gè)模塊講完之后再開始另一個(gè)模塊的學(xué)習(xí)。這樣有助于防止學(xué)生因?yàn)檎n程繁雜而無所適從。

4.自主學(xué)習(xí)和PBL應(yīng)發(fā)揮更大作用。醫(yī)學(xué)知識(shí)體系非常龐大，要求學(xué)生具有很強(qiáng)的知識(shí)整合能力，單靠教師授課不能使學(xué)生掌握所有的知識(shí)，也不能使學(xué)生很好的鞏固所學(xué)知識(shí)，一定要發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，令其主動(dòng)獲取知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)，才能更好的理解和掌握知識(shí)[5]。這種以“大班課的理論綜合傳授，小班課的知識(shí)消化吸收”的模式能夠有效地提高學(xué)習(xí)效率。此外，因?yàn)榛颊呷后w疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性，需要醫(yī)生有整合能力、邏輯思維能力、辨別能力、推理能力，故而也需要這種形式來輔助教學(xué)[5-6]。

5.建立形成性的評(píng)價(jià)體系。在終結(jié)性評(píng)價(jià)體系中，學(xué)生很容易出現(xiàn)平時(shí)不學(xué)習(xí)，考前搞突擊，考后就將知識(shí)遺忘的情況。為了克服這一問題，就需要淡化期末考試的作用，強(qiáng)調(diào)分階段的形成性評(píng)價(jià)測(cè)試，這更有利于督促學(xué)生及時(shí)掌握知識(shí)，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

6.加強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)。整合課程已經(jīng)打破以教研室為單位的教學(xué)管理體系，不同專業(yè)和學(xué)科的教師將共同完成教學(xué)任務(wù)。美國(guó)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)團(tuán)隊(duì)幾乎每周都開會(huì)討論教學(xué)效果和內(nèi)容，能夠做到及時(shí)反饋并修正。應(yīng)該采取更加靈活和制度化組織形式，堅(jiān)持例會(huì)制度以保證對(duì)教學(xué)效果及時(shí)反饋。

總之，整合醫(yī)學(xué)教育就是將醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科知識(shí)，按照知識(shí)間的內(nèi)在規(guī)律及知識(shí)間的邏輯關(guān)系，以人體器官系統(tǒng)的順序，將知識(shí)進(jìn)行橫向和縱向整合，以減少交叉和重復(fù)的內(nèi)容，以便于學(xué)生的認(rèn)知和臨床思維的建立。這需要我們淡化學(xué)科意識(shí)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，在課程建設(shè)上體現(xiàn)思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性、啟發(fā)性和適用性。同時(shí)還要建立合適的評(píng)價(jià)體系才能更好地發(fā)揮整合課程的優(yōu)勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]唐俊明，羅 斌，呂艷霞，等.整合醫(yī)學(xué)模式下生理學(xué)教學(xué)新理念與教學(xué)體系的構(gòu)建[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015,14(10):1028-1031.

[2]樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探[J].醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2012,3(2):3-12.

[3]郭曉華，楊德本，周仲輝.醫(yī)學(xué)整合視域下的醫(yī)學(xué)教育改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013,12(9):882-885.

[4]付四清，晏漢嬌，王小麗.“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)概論整合課程研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013,12(1):27-30.

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[6]Hrynchak P,Batty H.The educational theory basis of team-based learning[J].Med Teach,2012,34:796-801．

Revampingclinicalmedicinecurriculumsysteminthecontextofintegratedmedicaleducationalmodel

Zhang Jingxuan1,Li Chen1,Tang Junming2,et al

(1．SchoolofBasicMedicalSciences,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China;
2.GraduatesDepartment,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China)

Integrated medical educational model which involved courses integrated with different subjects tends to replace the traditional subject-based courses in modern medical education.Based on systematic observation of curriculum system and setting in the University of Nebraska Medical Center (UNMC),the teaching schedule,formative evaluation system,PBL and self-directed learning performed in UNMC inspired us to solve the problems in our current traditional and module teaching,and propose suggestions and solutions to the key areas.

medical education;course reformation;teaching methodology;module teaching

G642.3

A

1002-1701(2018)01-0070-02

2017-01

張 璇，男，博士，講師，主要從事生理學(xué)教研工作。

湖北省教育廳中青年人才項(xiàng)目(Q20162114)；湖北醫(yī)學(xué)藥學(xué)院教研項(xiàng)目(2015032，2016030)；湖北醫(yī)藥學(xué)院校級(jí)基金項(xiàng)目(FDFR201609)；湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生啟動(dòng)金(2014QDJZR06)。