施玲玲，印 飛，尤 歡，傅育紅

（蘇州大學(xué)附屬無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫 214000）

閉合復(fù)位克氏針外固定，因其療效確切且方便拔除等優(yōu)點(diǎn)，臨床廣泛應(yīng)用于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的治療［1］；但克氏針外露易造成針道感染［2］，因此，針道護(hù)理顯得尤為重要。本文采用前瞻性隨機(jī)對照研究，探討銀離子抗菌功能性敷料對預(yù)防克氏針道感染的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月—2016年3月收治于我院的肱骨髁上骨折患兒63例，男40例，女23例，年齡3～8歲，平均年齡5.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜6歲；新鮮肱骨髁上骨折；骨折分型GartlandⅢ型；反復(fù)手法復(fù)位失敗后需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞6歲；陳舊性肱骨髁上骨折；骨折手法復(fù)位效果可。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組31例和對照組32例。觀察組中，男19例，女12例，平均年齡（4.4±1.1）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（1.9±1.0）d；對照組中，男 21例，女 11例，平均年齡（4.5±1.0）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（1.8±0.7）d；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組采用洗必泰日常針道護(hù)理，觀察組采用針道銀離子敷料外敷護(hù)理。所有手術(shù)由同1組醫(yī)師完成。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法 所有患兒基礎(chǔ)麻醉成功后，在C臂機(jī)透視下行手法復(fù)位，透視滿意后，1～3枚經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，針尾折彎后置于皮膚外，采用滅菌的橡膠瓶塞套保護(hù)外露克氏針尾端［3］，對照組患者皮膚與橡膠塞接觸處予含氯己定的紗布襯墊，觀察組予銀離子抗菌功能性敷料襯墊后外敷包扎，屈肘位90°石膏托固定，加強(qiáng)在院針道觀察護(hù)理：護(hù)理人員每天觀察針道周圍皮膚有無紅腫、異常滲液、疼痛等情況發(fā)生，針道護(hù)理時(shí)嚴(yán)格按照無菌原則，先行雙氧水針道清洗后，使用安爾碘消毒，待干結(jié)后用無菌紗布襯墊于針道和皮膚間，術(shù)后1周腫脹基本消退后，更換石膏為可拆卸支具并予出院。兩組患兒出院后均告知避免因高溫、活動(dòng)出汗等原因造成術(shù)區(qū)感染。出院后兩組患兒均需隔天拆卸支具觀察針道滲液情況，對照組每日予洗必泰（2 mg／mL的氯己定溶液）清潔針道及周圍皮膚；觀察組出院后每周更換1次銀離子抗菌功能性敷料襯墊于皮膚和橡膠塞接觸處。兩組患兒出院后每周行門診復(fù)查隨訪，若出現(xiàn)針道感染情況及時(shí)進(jìn)行對癥處理（Ⅰ級(jí)感染加強(qiáng)換藥，Ⅱ級(jí)感染在積極換藥、術(shù)區(qū)護(hù)理同時(shí)加用口服抗生素，Ⅲ級(jí)及以上感染建議住院進(jìn)一步治療），支具和克氏針于術(shù)后3周（出院后2周）去除后，指導(dǎo)患兒功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)估

1.3.1 觀察患兒出院后1周、2周時(shí)針道感染發(fā)生情況和感染分級(jí)情況 針道感染分級(jí)采取Checketts 6級(jí)分類法，根據(jù)局部癥狀及治療反應(yīng)由輕到重分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)［4］。Ⅰ級(jí)：針道局部紅腫、無滲出；Ⅱ級(jí)：針道局部紅腫、壓痛伴滲液，口服抗生素有效；Ⅲ級(jí)：局部癥狀與Ⅱ級(jí)相似，抗生素治療無效；Ⅳ級(jí)：針道感染導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)失敗；Ⅴ級(jí)：X線上提示針道周圍骨感染表現(xiàn)；Ⅵ級(jí)：針道周圍骨質(zhì)壞死伴滲液。

1.3.2 兩組患兒家屬電話／門診咨詢針道護(hù)理的概率護(hù)理概率＝咨詢者人次之和／（咨詢者人次之和＋未咨詢者數(shù)量）×100%，并記錄患兒家屬咨詢情況。

1.3.3 兩組患兒出院后2周的護(hù)理時(shí)間和護(hù)理費(fèi)用設(shè)計(jì)表格由患兒家屬填寫，門診復(fù)查時(shí)交給護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)。護(hù)理時(shí)間包括日常觀察針道、針道護(hù)理、電話咨詢和來院復(fù)查時(shí)間；護(hù)理費(fèi)用包括門診換藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)和材料費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間段針道感染發(fā)生情況 見表1。觀察組共有87個(gè)針道，對照組共有84個(gè)針道，兩組患兒術(shù)后2周針道感染分別進(jìn)行安爾碘針道消毒、更換含氯己定的紗布／銀離子抗菌敷料襯墊；術(shù)后3周隨訪兩組患兒針道無感染情況發(fā)生，且X線提示患兒骨折基本愈合，拆除外支具，并拔除克氏針。

2.2 兩組患兒出院后2周總護(hù)理時(shí)間和護(hù)理費(fèi)用見表2。對照組患兒家屬針道護(hù)理咨詢率78%，觀察組患兒家屬針道護(hù)理咨詢率19%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。咨詢問題主要圍繞針道周圍稍紅是否代表感染；是否需口服／輸液抗感染藥物；針道周圍有液體滲出是否正常；提前復(fù)查等。

表1 兩組患兒不同時(shí)間段針道感染發(fā)生情況

表2 兩組患兒出院后2周總護(hù)理時(shí)間和護(hù)理費(fèi)用（ˉx±s）

3 討論

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折移位明顯、手法復(fù)位困難［5］。臨床上常選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，外置克氏針尾部方便術(shù)后門診直接拔除，避免了2次手術(shù)的痛苦。但針道的存在為局部細(xì)菌增殖提供了途徑，護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生針道感染、松動(dòng)、骨折移位等并發(fā)癥。

選用正確的針道護(hù)理溶液及相對無菌的操作是預(yù)防術(shù)后針道感染的保障［6］。本研究日常護(hù)理組采用洗必泰進(jìn)行針道護(hù)理，其中所含的氯己定成分有較強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用［7］。對照組術(shù)后2周隨訪84個(gè)針道9個(gè)發(fā)生皮膚淺表炎癥反應(yīng)，感染率10.7%，且護(hù)理咨詢率較高，說明患兒家屬缺乏相關(guān)的日常護(hù)理常識(shí)，無菌意識(shí)缺乏；提示不正確的日常護(hù)理操作反而會(huì)增加術(shù)后針道感染的發(fā)生。

銀離子抗菌功能性敷料含有銀離子抗菌層，作為抗菌譜較廣的一種非抗生素殺菌劑，它對鏈球菌、綠膿桿菌等均有較強(qiáng)的抑制作用，具有作用時(shí)間長、無耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，抗菌層在吸收針道滲出液保證術(shù)區(qū)干潔的同時(shí)會(huì)促進(jìn)銀離子的釋放，起到持續(xù)抗菌的作用，文獻(xiàn)報(bào)道作用時(shí)間可長達(dá)7 d［4］。使用銀離子敷料進(jìn)行針道護(hù)理能有效降低術(shù)后護(hù)理時(shí)間及護(hù)理成本。本研究中，觀察組中術(shù)后2周隨訪87個(gè)針道10例出現(xiàn)針道紅腫，護(hù)理咨詢率較低，發(fā)現(xiàn)情況后及時(shí)來院復(fù)查通過消毒更換銀離子敷料后，拔針時(shí)無針道感染發(fā)生，提示針道護(hù)理方式得當(dāng)，即使不行日常針道護(hù)理，也能降低甚至避免針道感染的發(fā)生。

銀離子抗菌功能性敷料應(yīng)用于肱骨髁上骨折患兒克氏針道保護(hù)，能有效預(yù)防針道感染，無需進(jìn)行日常針道護(hù)理，值得臨床推廣。同時(shí)，應(yīng)注重針道觀察，以便早期進(jìn)行對癥治療，避免深部感染、骨吸收、骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

［1］李凡，勘武生，徐劍，等.有限切開復(fù)位與閉合復(fù)位治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：298-302.

［2］水小龍，張建軍，孔建中，等.急診手法復(fù)位石膏固定后延期經(jīng)皮克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（3）：208-211.

［3］徐敏，傅育紅，高慧秋.巧用廢棄橡膠瓶塞保護(hù)外露克氏針［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（21）：21.

［4］張建薇.銀離子抗菌敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的療效觀察及護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（13）：1847-1849.

［5］黃房珍，廖燕英，鄔素娥，等.肱骨髁上骨折患兒手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（10）：31-32.

［6］Kao HK，Chen MC，Lee WC，et al.A prospective comparative study of pin site infection in pediatric supracondylar humeral fractures：daily pin care vs.no pin care［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（7）：919-923.

［7］謝鑑輝.兒童骨外固定器針道護(hù)理與預(yù)防針道感染的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（32）：3963-3965.