何 霞，金榮疆，唐 濤，陳 偉，張業(yè)欣，茍遠(yuǎn)濤，唐 俊，楊慧琳，陶 靜，彭欣茹，劉雅婷

1.四川省八一康復(fù)中心，四川省康復(fù)醫(yī)院，四川成都市610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川成都市610000

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特點的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，嚴(yán)重時關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)功能，是影響中老年人生活質(zhì)量的重要因素之一[1]。2012年50～70歲人群KOA流行病學(xué)調(diào)查顯示，KOA患病率為67.12%，較2002年增長15.34%[2]，且大于45歲的人群中，其發(fā)病率居于高水平[3-4]，其中66～70歲年齡段人群患病率最高可達81.18%[2]。隨著人口的老齡化，KOA患病率明顯升高，將會對社會、家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，因此，積極做好中老年人KOA的防治工作有著重要的意義。

目前針對KOA的治療方法較多，但均為延緩病情、對癥治療[5]。有研究報道，KOA患者伸屈肌等速肌力峰力矩與膝關(guān)節(jié)疼痛、功能之間存在相關(guān)性[6]，而肌力訓(xùn)練對KOA有一定療效[7]，等速肌力訓(xùn)練可緩解KOA患者的疼痛并提升其肌力[8]。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)屈伸肌等速訓(xùn)練對KOA患者步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省八一康復(fù)中心2016年12月至2017年6月門診患者，符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者可診斷KOA。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～＜70歲；②膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(VisualAnalogue Scales,VAS)評分＞2.0；③意識清楚，日常生活活動自理，能配合完成檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他骨骼肌肉疾病，如發(fā)育異常、骨折術(shù)后、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷等；②并發(fā)其他影響下肢肌肉力量的骨科疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，明顯膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，近4周進行系統(tǒng)化膝關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練；③并發(fā)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或因其他因素導(dǎo)致不能完成測試。

共納入KOA患者120例，應(yīng)用完全隨機分組法將患者分為空白組、對照組和觀察組各40例，三組間性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)四川省八一康復(fù)中心倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均給予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。選擇髕骨外下方關(guān)節(jié)間隙作為注射點進行腔內(nèi)注射，回抽無血液時，注入玻璃酸鈉2.0 ml，每周1次，連續(xù)注射5次。關(guān)節(jié)松動治療以Maitland手法為主，患者取坐位，進行脛股關(guān)節(jié)長軸牽引、分離牽引、側(cè)方滑動、伸膝擺動等松動治療，每個松動動作重復(fù)操作5次，每天治療30 min。

空白組不予任何形式的肌力訓(xùn)練。

對照組給予股四頭肌群、腘繩肌群部分抗阻等張收縮訓(xùn)練，每次30 min。等長訓(xùn)練(靜蹲練習(xí))：患者背向墻壁，臀部距離墻面一步，家屬站于患者正前方給予保護，同時可為患者的恢復(fù)提供動力，讓患者在沒有疼痛感覺及自己可以控制自身姿勢的最大角度內(nèi)盡量自行下蹲，保持5 s，每次間隔10 s，每組10次，每天2組，組間休息10 min，如感覺關(guān)節(jié)不能承受時可穿戴護膝予以保護。

觀察組予膝關(guān)節(jié)屈伸肌等速訓(xùn)練。選擇Biodex S4多關(guān)節(jié)等速肌力測試及訓(xùn)練系統(tǒng)，訓(xùn)練時患者取坐位，以患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲為準(zhǔn)備體位。在測試儀中輸入患者的詳細(xì)資料，第一階段(1～2周)選擇被動訓(xùn)練模式，患肢隨測試儀做等速運動，運動時負(fù)荷逐漸遞增直到患者略感到疼痛為止，運動速度60°/s，每次訓(xùn)練20 min，每天2次，連續(xù)2周。第二階段(3～4周)選擇等速訓(xùn)練模式，運動速度先45°/s，后遞增至90°/s，每次訓(xùn)練30 min，每天2次，連續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛

VAS評定患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，采用VAS加權(quán)值作為療效評估指標(biāo)。

優(yōu)，VAS加權(quán)值≥75%；良，VAS加權(quán)值50%～74%；可，VAS加權(quán)值25%～49%；差，VAS加權(quán)值≤24%。

1.3.2 肌力

在治療前后測試膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩(peak torque)。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能

采用Lysholm評分，總分為100分，得分越低，表明病情越嚴(yán)重。

1.3.4 步行能力

在治療前后評定患者10米步行時間和6分鐘步行距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用表示，各組治療前后的觀察指標(biāo)比較采用配對樣本t檢驗；三組間差異比較采用單因素方差分析，并進行LSD檢驗。計數(shù)資料以“構(gòu)成比”表示，組間對比采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療4周后，空白組脫落4例，對照組脫落3例，觀察組脫落3例。

2.1 疼痛緩解優(yōu)良率

治療后，三組疼痛緩解優(yōu)良率均大于60%，其中觀察組最佳(P＜0.01)。見表2。

表2 三組疼痛緩解優(yōu)良率比較(n)

2.2 伸膝肌峰力矩

治療前，三組間膝關(guān)節(jié)伸肌峰力矩?zé)o顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組膝關(guān)節(jié)伸肌峰力矩均明顯提高(P＜0.01)，三組間膝關(guān)節(jié)伸肌峰力矩有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，以觀察組最大(P＜0.05)。見表3。

表3 三組治療前后膝關(guān)節(jié)伸肌峰力矩比較(N?m)

2.3 屈膝肌峰力矩

治療前，三組間膝關(guān)節(jié)屈肌峰力矩?zé)o顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對照組和觀察組膝關(guān)節(jié)屈肌峰力矩均顯著提高(P＜0.001)，三組間膝關(guān)節(jié)屈肌峰力矩有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，以觀察組最大(P＜0.05)。見表4。

表4 三組治療前后膝關(guān)節(jié)屈肌峰力矩比較(N?m)

2.4 Lysholm評分

治療前，三組間Lysholm評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組Lysholm評分均顯著提高(P＜0.001)，三組間Lysholm評分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，以觀察組最高(P＜0.05)。見表5。

表5 三組治療前后Lysholm評分比較

2.5 10米步行時間

治療前，三組間10米步行時間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組10米步行時間顯著縮短(P＜0.001)，三組間10米步行時間有顯著性差異，以觀察組最短(P＜0.05)。見表6。

表6 三組治療前后10米步行時間比較(s)

2.6 6分鐘步行距離

治療前，三組間6分鐘步行距離無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組6分鐘步行距離顯著增加(P＜0.001)，三組間6分鐘步行距離有顯著性差異(P＜0.05)。見表7。

表7 三組治療前后6分鐘步行距離比較(m)

3 討論

KOA是一種常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其病理特征為關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨質(zhì)再生，引起關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能的降低和喪失[2,9]，也是導(dǎo)致其步行能力下降的重要因素[10]。近年來，有學(xué)者關(guān)注到KOA與患側(cè)肌群肌力減退存在相關(guān)性，認(rèn)為KOA患者下肢力量減弱的原因可能與保護性抑制反應(yīng)及廢用性萎縮相關(guān)[11-13]。KOA患者為避免膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，可能會抑制神經(jīng)肌肉的活動，導(dǎo)致肌力下降。研究顯示肌力狀態(tài)與疼痛的關(guān)系密切，疼痛可導(dǎo)致一些特殊形式的肌肉抑制[14]；疼痛和由此造成的活動受限可進一步強化肌肉的萎縮，惡化肌力下降的情況。有效改善KOA患者患膝疼痛及關(guān)節(jié)活動度，提升患肢的肌力，對提高患者膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義[15]。

目前對KOA臨床常用的治療方法包括保守治療、關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療等，相比手術(shù)治療，保守治療的臨床應(yīng)用范圍更加廣泛[5]。通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可使關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉含量提高，能明顯減弱滑液的炎性反應(yīng)，減少組織摩擦，從而達到緩解關(guān)節(jié)疼痛以及增加關(guān)節(jié)活動度的效果[16]。關(guān)節(jié)松動治療已被證實能改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)、松解關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，對促進關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)具有很好的作用[17]。許多研究表明，肌力訓(xùn)練能有效提高KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，有益于膝關(guān)節(jié)疼痛的減輕和關(guān)節(jié)功能的改善[18-20]。由于等速肌力訓(xùn)練具有恒定角速度和順應(yīng)性阻力的特點，對疼痛和疲勞的良好適應(yīng)性、利于關(guān)節(jié)營養(yǎng)等優(yōu)點，成為目前最佳的肌力訓(xùn)練方法[21-23]。等速肌力測試儀器能夠提供準(zhǔn)確的數(shù)字化反饋結(jié)果，在肌力的評價上具有相對較高的可靠性[24-26]，是目前評定肌肉功能的最佳選擇。楊俊興等[27]通過對KOA患者行膝關(guān)節(jié)向心性等速肌力訓(xùn)練，有效提高了患者的膝關(guān)節(jié)功能。何柳等[28]通過對KOA患者進行為期6周的等速離心肌力訓(xùn)練，明顯改善了患者的平衡功能和步行能力。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周治療后，觀察組與對照組各項觀察指標(biāo)均優(yōu)于空白組；同時觀察組患者疼痛緩解程度、膝關(guān)節(jié)屈伸肌峰力矩以及Lysholm評分均優(yōu)于對照組和空白組，觀察組患者步行能力進步明顯。肌力訓(xùn)練能有效提升KOA患者的功能，與常規(guī)KOA運動療法比較，等速肌力訓(xùn)練能更有效地提高患者膝關(guān)節(jié)功能，對其步行能力的提升具有重要意義。

綜上所述，本研究采用Biodex S4等速肌力測試系統(tǒng)對合格受試者進行測試，并通過對多項指標(biāo)的測試，綜合分析被測試者下肢肌力，制定運動訓(xùn)練的方法及計劃，進行針對性的等速肌力訓(xùn)練等綜合性治療，取得較好的臨床療效，為KOA患者提供一種較為合理的運動療法和科學(xué)的運動訓(xùn)練模式。然而，本研究尚有不足，鑒于本次研究隨訪的時間短，取得客觀的實驗室資料較少，仍有待進一步深入探討。

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