劉炳智，田金輝，李志遠(yuǎn)，李曉東，苗 潔，劉法敬

邯鄲市中心醫(yī)院骨5科，河北邯鄲市056001

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multi-segment cervical spondylotic myelopathy,M-CSM)臨床多見，多采用后路減壓手術(shù)治療。目前常用的減壓方法有單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)[1]、全椎板減壓椎弓根/側(cè)塊螺釘固定術(shù)[2-4]及雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)[5]等。各種類型內(nèi)固定物的置入，使得椎板減壓或椎管擴(kuò)大成形術(shù)后頸椎的即刻穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性均獲得明顯的提升[6]。在內(nèi)固定物為頸椎穩(wěn)定性提供保障的前提下，術(shù)中椎板橫向切除范圍可適當(dāng)擴(kuò)大，以此獲得更充分的脊髓減壓，但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯增高[7-8]。此外，C5神經(jīng)根麻痹與脊髓過度向后漂移后神經(jīng)根張力增高有關(guān)[7]。術(shù)中將椎板切除寬度控制在多大范圍才能有效降低神經(jīng)麻痹的發(fā)生呢？目前尚未有文獻(xiàn)給出確切的數(shù)據(jù)。

本研究對(duì)部分患者采用有限椎板切除、神經(jīng)根管減壓術(shù)治療，并將其與常規(guī)椎板切除的患者進(jìn)行比較，觀察兩組患者在神經(jīng)功能恢復(fù)及C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2016年5月，69例M-CSM患者在本院接受頸后路手術(shù)治療，根據(jù)所采取的手術(shù)方式將其分為兩組。A組(n=38)中，男性20例，女性18例；年齡42～73歲，平均(57.6±14.9)歲；病程10～31個(gè)月，平均(17.5±6.3)個(gè)月；多節(jié)段椎間盤突出者21例，后縱韌帶骨化者7例，黃韌帶肥厚伴椎間盤突出者10例；采用有限椎板切除、神經(jīng)根管減壓內(nèi)固定術(shù)。B組(n=31)中，男性18例，女性13例；年齡43～71歲，平均(58.9±15.3)歲；病程11～30個(gè)月，平均(17.1±6.6)個(gè)月；多節(jié)段椎間盤突出者17例，后縱韌帶骨化者5例，黃韌帶肥厚伴椎間盤突出者9例；采用常規(guī)椎板切除內(nèi)固定術(shù)治療。兩組性別、年齡、病程、致病因素等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合脊髓型頸椎病，且受壓節(jié)段≥3；②隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，且手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；③心肺腦功能尚可，血糖及血壓經(jīng)調(diào)整后趨于正常范圍；④對(duì)本研究知情理解，并愿意參加此項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有胸、腰椎管狹窄；②并發(fā)頸椎節(jié)段性失穩(wěn)或后凸畸形；③并發(fā)頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發(fā)育異常。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組一般情況比較

1.2 癥狀與體征

上肢麻木，持物困難，手指精細(xì)活動(dòng)減弱，受累神經(jīng)所支配的肌肉肌力減弱、皮膚觸痛覺異常；下肢站立及行走不穩(wěn)，足底有踩棉花感；腱反射亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)踝陣攣及病理征陽性等。

1.3 影像學(xué)檢查

常規(guī)拍攝頸椎X線、CT和MRI。X線片可觀察到頸椎增生及曲度變化情況；CT掃描可明確突出的椎間盤是否鈣化及后縱韌帶骨化的類型；MRI檢查可明確脊髓受壓節(jié)段及受壓程度，協(xié)助確定減壓范圍及固定節(jié)段。

1.4 手術(shù)方法

全麻成功后，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，使頸椎保持前屈狀態(tài)，采用頸后正中切口，根據(jù)病變節(jié)段確定切口長(zhǎng)度，分離顯露至棘突及棘上韌帶，沿棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌肉，顯露椎板及頸椎側(cè)塊，于病變節(jié)段置入椎弓根螺釘，根據(jù)Magerl置釘法[9]和Abumi置釘法[10]擰入側(cè)塊或椎弓根螺釘，咬除棘突及韌帶組織。A組以3 mm高速磨鉆在中線外側(cè)7～9 mm處雙側(cè)開槽，B組沿側(cè)塊內(nèi)緣2 mm處開槽，將椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打磨至紙樣厚度，切斷頭尾端椎板間黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板緩慢提起，神經(jīng)剝離器分離硬膜粘連，自尾端向頭端將漂浮的椎板整體掀除。A組行雙側(cè)C5神經(jīng)根管減壓，修整關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，調(diào)整頸椎后伸曲度，將預(yù)彎的鈦棒置入U(xiǎn)型槽內(nèi)并鎖定，內(nèi)置引流管后逐層縫合。

術(shù)后給予抗生素24～36 h預(yù)防感染，甲基強(qiáng)的松龍40 mg強(qiáng)化治療3 d，傷口引流量小于30 ml/d時(shí)拔除引流管，戴頸托下床活動(dòng)。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評(píng)分表(17分法)來評(píng)估手術(shù)前后神經(jīng)恢復(fù)情況[1]。

C5神經(jīng)根麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)：無明顯原因的術(shù)后新發(fā)三角肌和/或肱二頭肌麻痹，多數(shù)表現(xiàn)為輕度的肌無力，少數(shù)患者可并發(fā)C5皮節(jié)區(qū)感覺障礙或頑固性疼痛[11]。

1.6 影像學(xué)評(píng)價(jià)

采用Photoshop CS 5軟件在CT橫斷面上測(cè)量椎板切除寬度(a)，在MRI正中矢狀位上測(cè)量C5水平脊髓向后漂移距離，即C5椎體后上緣與硬膜囊前緣的長(zhǎng)度(b)，當(dāng)椎體后緣有骨化物時(shí)，測(cè)量頂椎處骨化物后緣與硬膜囊前緣的距離。頸椎曲度變化情況采用頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index,CCI)來評(píng)定，在頸椎側(cè)位片上先測(cè)量C2至C7椎體后下角連線距離a，C3、C4、C5、C6后下角至a的垂直距離為a1、a2、a3、a4。

在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，測(cè)量CCI。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成。A組患者椎板切除寬度顯著小于B組(P＜0.001)；兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

兩組術(shù)后JOA評(píng)分呈持續(xù)升高(P＜0.001)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。兩組術(shù)后CCI較術(shù)前改善，且維持至末次隨訪(P＜0.001)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

兩組神經(jīng)功能改善率無顯著性差異(P＞0.05)。A組術(shù)后C5水平脊髓漂移距離顯著小于B組(P＜0.001)。見表5、圖1、圖2。

A組出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率5.2%(2/38)，低于B組22.5%(7/31)(χ2=4.514,P=0.034)。隨訪時(shí)間12～42個(gè)月，平均(18.5±6.2)個(gè)月，隨訪過程中無螺釘松動(dòng)、脫出及移位現(xiàn)象發(fā)生。

表2 兩組椎板切除寬度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量和比較

表3 兩組術(shù)后JOA評(píng)分比較

表4 兩組術(shù)后軸性癥狀CCI比較(%)

表5 兩組術(shù)后神經(jīng)功能改善率和脊髓漂移距離比較

兩組典型病例影像學(xué)資料見圖1、圖2。

3 討論

頸椎板切除是一種間接的減壓術(shù)式，椎板切除后不僅增加了椎管矢狀徑，而且增大了椎管的有效容積，在弓弦原理的作用下脊髓可以向后“漂移”，從而解除脊髓壓迫，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的[2,7-8]。后路減壓具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，視野開闊，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并可一次性解決脊髓多節(jié)段受壓?jiǎn)栴}；但單純?nèi)蛋迩谐箢i椎后凸畸形的發(fā)生率較高，這與棘突、韌帶組織及椎板這些維穩(wěn)結(jié)構(gòu)的切除有關(guān)[3]。因此，借助內(nèi)固定物的支撐與固定來有效維持頸椎曲度顯得尤為重要。Du等[2]對(duì)伴有后凸畸形的脊髓型頸椎病患者采用全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定治療，CCI由術(shù)前的(8.4±2.5)%恢復(fù)為術(shù)后的(19.3±2.1)%。

圖1 A組患者影像學(xué)資料

圖2 B組患者影像學(xué)資料

在頸椎后路手術(shù)中，椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊髓型頸椎病伴頸椎不穩(wěn)及矯正矢狀面/冠狀面畸形的有力工具[12-13]。李鵬飛等[3]發(fā)現(xiàn)，接受椎弓根釘和側(cè)塊螺釘固定的患者頸椎曲度丟失率要顯著低于接受單開門和單純?nèi)蛋宓幕颊撸f明椎弓根釘和側(cè)塊螺釘?shù)墓潭ㄐЧ詈?。為避免術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生，本研究對(duì)所有納入的患者均采用椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘固定，術(shù)后頸椎曲度均獲得明顯改善，且隨訪過程中頸椎曲度得到較好的維持，并沒有因椎板切除范圍的不同產(chǎn)生曲度變化上的差異。

有國(guó)外學(xué)者[14-16]發(fā)現(xiàn)，一旦頸椎后凸畸形得以矯正后，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率會(huì)明顯增高。因?yàn)轭i椎矢狀序列恢復(fù)為前凸后，在弓弦原理的作用下脊髓更易向后“漂移”，進(jìn)而明顯增加神經(jīng)根的張力，而處于弓弦頂部的脊髓后移距離最大，使得C5神經(jīng)根過度牽拉，在神經(jīng)根缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)及再灌注損傷等多重因素的作用下發(fā)生神經(jīng)根麻痹現(xiàn)象[7-8,17]。Morishita等[18]通過影像學(xué)資料測(cè)量發(fā)現(xiàn)，頸髓在C5水平向后漂移4～5 mm時(shí)就容易出現(xiàn)節(jié)段性神經(jīng)根麻痹。Du等[2]和胡煒等[19]術(shù)中針對(duì)性地對(duì)C4/5椎間孔后壁進(jìn)行減壓，術(shù)后發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯降低，但對(duì)神經(jīng)功能改善沒有影響。Nori等[8]發(fā)現(xiàn)，C5神經(jīng)根麻痹患者C4/5神經(jīng)根管的直徑明顯小于正常者。Lubelski等[20]通過術(shù)前解剖測(cè)量發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根管孔徑每增加1 mm，神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率就會(huì)降低98%。因此，要想降低神經(jīng)根麻痹可以通過限制脊髓的過度后移及擴(kuò)大神經(jīng)根管來實(shí)現(xiàn)。

影響脊髓向后漂移的因素較多，其中頸椎曲度和椎板切除范圍與之關(guān)系最為密切[21-22]。一旦后方壓迫解除，在頸椎前凸所形成的“弓”和脊髓縱向張力的共同作用下，脊髓會(huì)向后漂移，其漂移距離與所形成的合力大小有關(guān)[23]。本研究中，A、B兩組患者術(shù)前和術(shù)后的頸椎曲度均相同，這就剔除了曲度差異對(duì)漂移距離產(chǎn)生的影響，而另一關(guān)鍵因素就是椎板切除的范圍。

在本研究中，A組患者采用有限椎板切除，椎板切除寬度為16.8 mm；B組則采用范圍更大的常規(guī)椎板切除，切除寬度為21.7 mm。術(shù)后A組C5水平脊髓漂移距離為2.5 mm，B組為3.6 mm。A組除縮小椎板切除寬度外，術(shù)中有針對(duì)性地對(duì)C5神經(jīng)根管進(jìn)行雙側(cè)減壓，從而降低神經(jīng)根的張力。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，A組有2例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，發(fā)生率為5.2%，B組有7例，發(fā)生率為22.5%。因此，頸椎板的有限切除聯(lián)合神經(jīng)根管減壓可以有效降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。

此外，本研究選擇C5椎體后上緣與硬膜囊前緣的距離代表脊髓后移距離，主要是考慮到C5椎體處在序列的頂點(diǎn)位置，此處脊髓后移距離最大，C5神經(jīng)根又從C5椎體的上位根管發(fā)出，測(cè)量此處使結(jié)論更具說服力。

有限椎板切除是否會(huì)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響呢？在Klement等[24]的研究中，C5椎板切除寬度為23.1 mm，而Radcliff等[7]則將椎板切除寬度縮小到19 mm。有研究報(bào)道[25-26]，C5水平的平均脊髓橫徑僅為13 mm。因此椎板的切除寬度至少要超過相應(yīng)節(jié)段脊髓的橫徑[27-28]。在本研究中，A組患者椎板平均切除寬度明顯窄于B組，但術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均提高，且不同時(shí)間點(diǎn)比較無顯著性差異。椎板擴(kuò)大切除的目的是想盡可能解決椎弓根內(nèi)側(cè)和頸髓兩側(cè)“側(cè)隱窩”區(qū)的壓迫，由于大多數(shù)頸椎退行性病變位于中央管和椎間孔，而不是側(cè)隱窩，更廣泛的頸后路椎板切除術(shù)是否有必要值得商榷，針對(duì)這一問題更需多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。

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