魏亞敏，姜志梅，湯敬華，杜佳音，李雪梅，王亞男，李夢青

1.佳木斯大學(xué)，黑龍江佳木斯市154002；2.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江佳木斯市154002

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。痙攣型腦癱偏癱是足月產(chǎn)嬰兒中最常見的腦癱類型，是早產(chǎn)兒中第二常見的腦癱類型[2]。痙攣型腦癱偏癱患兒運(yùn)動(dòng)皮層和皮質(zhì)脊髓束受損，致使運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，大約50%患兒上肢重于下肢[3-4]，而日常生活中患側(cè)上肢的廢用加劇患兒的手功能障礙，限制他們的活動(dòng)參與能力，并影響其生活質(zhì)量。

動(dòng)作執(zhí)行過程激活運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和頂葉等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所在的腦區(qū)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，觀察他人執(zhí)行動(dòng)作可激活上述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，大腦中具有動(dòng)作觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制的神經(jīng)元被稱為鏡像神經(jīng)元。動(dòng)作觀察療法(action observation therapy,AOT)是一種先進(jìn)行動(dòng)作觀察再進(jìn)行動(dòng)作模仿的療法，通過激活大腦鏡像神經(jīng)元提高大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性和增加皮質(zhì)的可塑性來改善運(yùn)動(dòng)功能。本研究采用AOT改善痙攣型腦癱偏癱患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能，并探究AOT的最佳治療強(qiáng)度和治療周期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至11月于佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院明確診斷的5～12歲的痙攣型腦癱偏癱患兒50例，均符合2015年中國腦性癱瘓康復(fù)指南對痙攣型偏癱的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～12歲；②粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅱ級；③腦癱患兒手功能分級系統(tǒng)(Manual Ability Classification System,MACS)≤Ⅲ級；④改良Ashworth分級≤Ⅲ級；⑤能聽懂治療師指示；⑥注意力良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)接受過肉毒毒素注射或手術(shù)治療；②重度癲癇影響康復(fù)訓(xùn)練；③視力或聽力障礙。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：因病沒有按計(jì)劃完成治療。

最終脫落5例，共45例患兒入選，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和AOT組，其中對照組又分為A組(n=11)和B組(n=13)，AOT組又分為C組(n=10)和D組(n=11)。四組性別、GMFCS分級、MACS分級和偏癱側(cè)無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已通過佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、理療、按摩等。對照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，囑患兒觀看風(fēng)景視頻，觀看后囑患兒在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行與AOT組相同的動(dòng)作執(zhí)行活動(dòng)，每天1次，A組每次20 min，B組每次30 min，每周5 d，共12周。

表1 各組一般資料比較

AOT組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以AOT。①囑患兒坐于電腦前0.5 m處，雙手放于桌上。②囑患兒先觀看動(dòng)作視頻，再進(jìn)行模仿。③視頻采用第一視角的方式拍攝。④根據(jù)MACS將動(dòng)作視頻分為兩個(gè)版本，MACSⅠ～Ⅱ級使用難度提升版本，MACSⅢ級使用容易版本，兩個(gè)版本視頻使用的材料相同，但運(yùn)動(dòng)類型不同(運(yùn)動(dòng)的范圍、抓握的類型)。⑤每一動(dòng)作視頻約40 s，由3～4個(gè)片段組成。⑥本研究所用的動(dòng)作視頻共計(jì)60個(gè)，都與日常生活活動(dòng)相關(guān)，分單手和雙手完成，如捏放硬幣、抓放勺子、擰瓶蓋、拉拉鏈等。⑦按動(dòng)作難易程度，給每個(gè)動(dòng)作視頻編號，1號最易，60號最難。將難易程度相近的3個(gè)動(dòng)作視頻編為1組，如1～3號為第1組、2～4號為第2組，共58組視頻，每組視頻時(shí)長約2 min。⑧囑患兒從第1組視頻觀看，單手完成的動(dòng)作囑患兒用患肢盡力模仿，雙手完成的動(dòng)作囑患兒用雙手模仿。若患兒能獨(dú)立完成該組內(nèi)動(dòng)作，則進(jìn)入難度較大的下一組。⑨任務(wù)時(shí)間分配：C組每一動(dòng)作先觀看4 min，再囑患兒模仿2 min，完成一組視頻共20 min；D組每一動(dòng)作先觀看4 min，再囑患兒模仿2 min，治療師在一旁給予口頭指導(dǎo)后再觀看4 min，共30 min。每天1次，每周5 d，共持續(xù)12周。

1.3 評定方法

由不了解分組情況和治療內(nèi)容的治療師在治療前、治療8周和12周時(shí)對所有觀察對象實(shí)施握力評定、Carroll上肢功能評定(Upper Extremities Functions Test,UEFT)和兒童功能獨(dú)立性評定(Wee Functional Independence Measure,WeeFIM)。

采用Jamar握力計(jì)進(jìn)行握力評定，具體評定方法如下。采取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂腕關(guān)節(jié)呈0～30°背伸，采用握力計(jì)第二把手位置，患手以最大力量抓握握力計(jì)3次，取平均值。兩次評定時(shí)間間隔60 s。

UEFT在痙攣型腦癱偏癱患兒中信度較高，評定時(shí)健肢和患肢分別進(jìn)行，33項(xiàng)操作中即便有4項(xiàng)需雙手配合操作，也須以一手為主，另一手為輔，該量表能充分體現(xiàn)健肢和患肢的功能差異，尤其適用于痙攣型腦癱偏癱患兒上肢功能的評定。

WeeFIM量表是由成人的FIM量表演變而來，包括18個(gè)項(xiàng)目，3個(gè)區(qū)，6個(gè)版塊，能全面體現(xiàn)患兒功能障礙程度及看護(hù)者對患兒進(jìn)行輔助的種類及數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，A組與C組，B組與D組，C組與D組間患肢握力、患肢UEFT評分和WeeFIM量表評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療8周后，各組各項(xiàng)評定均優(yōu)于治療前(P＜0.05)，12周后各項(xiàng)評定均優(yōu)于治療8周后(P＜0.05)。治療8周、12周后，除WeeFIM量表評分外，C組各項(xiàng)評定均優(yōu)于A組(P＜0.05)，D組各項(xiàng)評定均明顯優(yōu)于B組和C組(P＜0.05)。見表2、表3、表4。

表2 各組治療前后患肢握力比較(kg)

表3 四組治療前后患肢UEFT評分比較

表4 各組治療前后WeeFIM量表評分比較

3 討論

目前對痙攣型腦癱偏癱患兒上肢功能的康復(fù)治療主要集中于神經(jīng)發(fā)育療法、手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練、限制性誘導(dǎo)療法和肉毒毒素注射等。AOT是直接由鏡像神經(jīng)元理論衍生出的康復(fù)療法，本研究發(fā)現(xiàn)AOT能明顯改善痙攣型腦癱偏癱患兒的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

鏡像神經(jīng)元是一組具有映射功能的視覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，它能在大腦中映射出他人的動(dòng)作意圖，直接參與動(dòng)作的理解、模仿等，在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面具有重要作用[7]。研究者最初在恒河猴的前運(yùn)動(dòng)皮層(F5區(qū))發(fā)現(xiàn)了鏡像神經(jīng)元[8]，鏡像神經(jīng)元所在腦區(qū)形成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system,MNS)。近年來，一系列腦成像和神經(jīng)生理學(xué)研究報(bào)道，人腦中存在兩個(gè)鏡像神經(jīng)系統(tǒng)，一個(gè)是頂額鏡像系統(tǒng)，一個(gè)是邊緣鏡像系統(tǒng)，前者涉及運(yùn)動(dòng)意圖的理解，后者涉及情感行為的識別[9]。

Zaytseva等[10-11]發(fā)現(xiàn)，在觀察他人執(zhí)行一項(xiàng)動(dòng)作和模仿該動(dòng)作時(shí)，大腦運(yùn)動(dòng)前皮層腹側(cè)、中央前回下部、額下回后部等頂額鏡像系統(tǒng)所在的腦區(qū)興奮性顯著增加。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是一個(gè)動(dòng)作觀察與執(zhí)行匹配系統(tǒng)，反復(fù)觀察與模仿同類執(zhí)行相同的動(dòng)作，可多次激活該系統(tǒng)，從而引起支配該動(dòng)作的大腦皮層重塑和功能重組，有利于建立新的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)受損的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。迄今為止，AOT已成功應(yīng)用于腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)、帕金森病患者冷凍步態(tài)的康復(fù)、矯形外科術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)以及腦癱患兒上肢功能的康復(fù)等[12-16]。

鏡像神經(jīng)元發(fā)育的過程尚不明確。Bleyenheuft等[17]對痙攣型腦癱偏癱患兒進(jìn)行fMRI研究發(fā)現(xiàn)，患兒進(jìn)行動(dòng)作觀察時(shí)，前輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、前運(yùn)動(dòng)皮層腹側(cè)和頂葉區(qū)域被激活。Ferrari等[18-19]發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒和新生恒河猴可模仿人類的面部表情和手勢，在觀察他人執(zhí)行相同的動(dòng)作后，模仿行為發(fā)生的頻率增加。此外，運(yùn)動(dòng)技能的獲得與認(rèn)知功能的獲得是同步的，甚至先于認(rèn)知功能[20-21]。因此可以認(rèn)為，動(dòng)作觀察與模仿既可激活成年人又可激活兒童的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，這是AOT應(yīng)用于學(xué)齡期腦癱患兒的神經(jīng)生理基礎(chǔ)。

Buccino等[22]首次將AOT應(yīng)用于腦癱患兒上肢功能的康復(fù)，每次20 min，每天1次，連續(xù)3周，AOT組患兒的上肢功能經(jīng)墨爾本單側(cè)上肢功能評定顯示明顯改善。Kim等[23]讓痙攣型腦癱偏癱患兒每天接受30 min的AOT，每周3 d，連續(xù)4周，使用Abilhand-Kids問卷調(diào)查表評定患肢功能、WeeFIM量表評定活動(dòng)與參與能力，結(jié)果AOT組患兒患肢運(yùn)動(dòng)功能提高，功能獨(dú)立性改善，療效持續(xù)至治療結(jié)束后2周。

本研究應(yīng)用握力計(jì)評定握力的改善情況，發(fā)現(xiàn)AOT組患兒抓握力量的改善明顯優(yōu)于對照組。當(dāng)受試者進(jìn)行動(dòng)作觀察時(shí)，經(jīng)顱磁刺激誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位升高，實(shí)際執(zhí)行該動(dòng)作的皮質(zhì)脊髓束的興奮性增加[24]，肌肉活動(dòng)顯示出與實(shí)際執(zhí)行該動(dòng)作時(shí)相似的肌肉收縮模式[25]；皮質(zhì)脊髓束的興奮性決定了肌肉的收縮程度，AOT通過激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)促進(jìn)肌肉收縮，從而增加上肢肌力。

本研究使用WeeFIM量表評定患兒功能獨(dú)立性的改善情況，發(fā)現(xiàn)患兒功能獨(dú)立性有所改善，但組間無顯著性差異。這與Kim等[23]的研究結(jié)果一致。分析原因可能為：WeeFIM量表使用的是采訪和問卷調(diào)查的形式，患兒及其監(jiān)護(hù)人對評定項(xiàng)目的敏感性低且?guī)в兄饔^感受，因此，即使身體結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，也不能客觀評定患兒日常生活能力和生活質(zhì)量的改善情況。

AOT是鏡像神經(jīng)元療法中應(yīng)用最廣泛、患者依從性最高的一種療法。目前，AOT應(yīng)用于痙攣型腦癱偏癱患兒尚無統(tǒng)一的治療強(qiáng)度和周期。本研究綜合國外研究，并結(jié)合我國國情，將治療強(qiáng)度設(shè)置為20 min和30 min，并分別于治療8周、12周后進(jìn)行評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天治療時(shí)間越長、療程越長，治療效果越佳，為AOT應(yīng)用于我國腦癱患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)提供了參考。

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