樊嘉欣，吳海琴，姚慶齡，陳夢(mèng)燚，張 萌，高 震，王虎清 （西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安710004）

0 引言

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦梗死的危險(xiǎn)因素，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)斑塊的不穩(wěn)定性是引起缺血性腦梗死的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。 有研究［2］表明，細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）的合成減少和降解增加是破裂斑塊引發(fā)缺血事件的主要內(nèi)在原因，而基質(zhì)金屬蛋白酶對(duì)ECM的降解能使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性增加 。相關(guān)研究［3］顯示基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinases-9， MMP-9 ）與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性呈明顯正相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥［4］，在人潰瘍型及破裂型頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中人單核-巨噬細(xì)胞分泌MMP-9的活性明顯增強(qiáng)［5］。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法探討血清MMP-9水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性關(guān)系，為腦卒中的臨床診斷治療提供可能的理論支持。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 設(shè)計(jì)類型 病例對(duì)照研究。限中文文種。

1.1.2 研究對(duì)象 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義：頸動(dòng)脈中出現(xiàn)中膜增厚，患者的局限性回聲結(jié)構(gòu)從管腔中凸出，厚度在1.3 mm以上［6］。根據(jù)斑塊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及病理類型將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為以下4型［7］：Ⅰ型為扁平斑；Ⅱ型為軟斑；Ⅲ型為硬斑；Ⅳ型為潰瘍斑。根據(jù)斑塊是否穩(wěn)定將其分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，穩(wěn)定斑塊包括扁平斑和硬斑；不穩(wěn)定斑塊包括潰瘍斑和軟斑。并以此分為斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組。對(duì)照組即為無斑塊組。血清MMP-9水平通過ELISA法檢測(cè)。均排除其他可能影響血清MMP-9水平的因素，如惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 擬提取原始文獻(xiàn)中三組血清MMP-9水平。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)據(jù)不全；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述、會(huì)議論文等；③診斷不準(zhǔn)確；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Cochrane library、PubMed、CBM、維普、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)限均從建庫(kù)至2016年12月。英文檢索方式：Serum Matrix Metalloproteinases-9、 carotid atherosclerosis、 MMP-9、Plaque stability。中文檢索詞方式：頸動(dòng)脈粥樣硬化、血清MMP-9、斑塊穩(wěn)定性。同時(shí)進(jìn)一步查閱所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料的提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。使用文獻(xiàn)管理軟件合并檢索結(jié)果同時(shí)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文對(duì)文獻(xiàn)提取。采取統(tǒng)一的表格提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括：研究者和發(fā)表年份、年齡、性別、例數(shù)（試驗(yàn)組／對(duì)照組）、血清MMP-9水平等。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）［8］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估試驗(yàn)質(zhì)量，NOS 條目如下，每一個(gè)條目1分，共計(jì)9分，5分以上文獻(xiàn)質(zhì)量較好，認(rèn)為可進(jìn)行薈萃分析，5分以下文獻(xiàn)剔除（表1）。

表1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（NOS評(píng)分）

1.4 資料合成及分析 采用Cochrane library協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。對(duì)于二分類變量的計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，對(duì)于定量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及95%CI作為效應(yīng)量。對(duì)所納入的研究采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析。根據(jù)異質(zhì)性大小，采用隨機(jī)效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性［9］。若異質(zhì)性過大，則行描述性分析。畫出森林圖，并用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出158篇血清MMP-9水平與頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的文獻(xiàn)，根據(jù)上述的文獻(xiàn)治療評(píng)價(jià)原則及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)后獲得108篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要初篩后獲得41篇，進(jìn)一步排除數(shù)據(jù)不全及不符合納入文獻(xiàn)后，最終獲得6個(gè)［10-15］研究，共計(jì)927例。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的一般情況 根據(jù)以上納入和排除標(biāo) 準(zhǔn)共納入6篇文獻(xiàn)（表2）。

表2 納入研究的一般情況

2.3 Meta分析結(jié)果 共納入6項(xiàng)研究，斑塊穩(wěn)定組和無斑塊組進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＝18%，P＝0.29）。 固定效應(yīng)模型的 Meta分析結(jié)果顯示，斑塊穩(wěn)定組血清MMP-9明顯高于無斑塊組（MD＝102.62，95%CI（92.98，112.25），P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性（I2＝82%，P＜0.000 01），因 I2＞50%，提示異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，斑塊不穩(wěn)定組血清MMP-9明顯高于斑塊穩(wěn)定組（MD＝100.67，95%CI（83.82，117.53），P＜0.000 01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

圖2 斑塊穩(wěn)定組與無斑塊組血清MMP-9水平的meta分析

圖3 斑塊穩(wěn)定組與斑塊不穩(wěn)定組血清MMP-9水平的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚 將納入的6項(xiàng)研究［10-15］中斑塊穩(wěn)定組和無斑塊組、斑塊不穩(wěn)定組和斑塊穩(wěn)定組分別作漏斗圖，結(jié)果左右不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性（圖 4、5）。

圖4 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定組與無斑塊組血清MMP-9水平的漏斗圖

圖5 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組血清MMP-9水平的漏斗圖

3 討論

3.1 本研究結(jié)果小結(jié) 越來越多的證據(jù)表明動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎性疾病，炎性反應(yīng)的激活可導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定。不穩(wěn)定斑塊是以脂質(zhì)為主的軟斑塊，表面有潰瘍，或斑塊內(nèi)出血或炎性反應(yīng)，易造成急性缺血性事件的發(fā)生［16］。而MMP-9在動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性腦卒中中發(fā)揮重要作用［17］。MMP-9又稱明膠酶B，是一種糖蛋白，其主要生理功能是降解細(xì)胞外基質(zhì)，作用底物包括Ⅳ、Ⅴ型明膠原。Ⅴ型明膠原是纖維帽及粥樣斑塊基底膜重要組成物質(zhì)，MMP-9可促使Ⅴ型明膠原進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，并加速動(dòng)脈粥樣斑塊破裂及粥樣硬化進(jìn)程［18］。

超聲檢測(cè)IMT可反應(yīng)腦動(dòng)脈及全身動(dòng)脈硬化程度，有研究［19］表明，顱外段動(dòng)脈，特別是頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化形成是導(dǎo)致腦卒中的重要因素。扁平斑是斑塊的早期，表層為厚薄不一的纖維帽脂質(zhì)被深埋于深層，這種斑塊相對(duì)穩(wěn)定；而硬斑為鈣化斑，表面鈣化不易破裂，因此扁平斑及硬斑病情相對(duì)穩(wěn)定，腦梗死發(fā)生率低［20-21］。

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定組、斑塊不穩(wěn)定組及無斑塊組的血清MMP-9水平進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示：斑塊不穩(wěn)定組血清MMP-9水平明顯高于斑塊穩(wěn)定組，斑塊穩(wěn)定組血清MMP-9水平明顯高于無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以推出斑塊不穩(wěn)定組血清MMP-9水平高于無斑塊組，因此未做斑塊不穩(wěn)定組與無斑塊組的血清MMP-9水平比較。本研究提示血清MMP-9水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，血清MMP-9水平可影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。

3.2 本研究的局限性 本研究存在如下問題：①納入研究多為病例對(duì)照研究，論證強(qiáng)度稍弱。②納入的研究較少可影響統(tǒng)計(jì)的分析效力。③所納入的文獻(xiàn)均來自國(guó)內(nèi)已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，有諸如增刊、會(huì)議等灰色文獻(xiàn)的遺漏，可能存在發(fā)表偏倚或選擇性偏倚。④納入研究有重復(fù)作者，可能存在反復(fù)利用同一數(shù)據(jù)的可能。

3.3 對(duì)未來研究的啟示 盡管血清MMP-9水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性相關(guān)性的研究很多，但高質(zhì)量的研究卻少之又少，將來可采取以下措施提高研究質(zhì)量：①可采用前瞻性隊(duì)列研究方法。②盡可能多地搜集一些大樣本研究。③控制好混雜因素。④控制發(fā)表偏倚。

綜上所述，該研究提示血清MMP-9水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性相關(guān)。根據(jù)賈蓉［21］的研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、嚴(yán)重程度、形態(tài)等各方面情況均明顯影響著缺血性腦血管疾病的發(fā)作，并且有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等特點(diǎn)，適合于臨床開展。頸動(dòng)脈彩超結(jié)合臨床血清MMP-9水平的升高可反映斑塊的不穩(wěn)定性。在不遠(yuǎn)的將來，MMP系統(tǒng)可能成為穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和防治腦卒中的靶點(diǎn)，通過降低MMP-9水平可能為防治動(dòng)脈粥樣硬化開辟新方向。

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