譚輝，郝永麗，王海洋，鄭永波，龔仁蓉

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心

喉癌是頭頸部發(fā)病率較高的常見惡性腫瘤之一[1-2]，約占頭頸部惡性腫瘤的3.3%～8.1%[3]，占全部惡性腫瘤的1%～5%[4]。目前喉癌的首選治療方案仍然為手術(shù)切除癌變組織，喉癌手術(shù)直接影響患者的咽喉功能，術(shù)后會(huì)對患者的語言發(fā)聲、吞咽、進(jìn)食、呼吸、嗅覺等功能造成影響，給患者術(shù)后正常生活造成較大不便，影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。還會(huì)對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，造成患者心理改變，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理障礙[7]，包括抑郁、焦慮等不良情緒，而患者消極的心理狀態(tài)又會(huì)對影響治療效果，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理可以提高患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知，減輕恐懼心理，通過康復(fù)護(hù)理后，使患者處于積極健康的心理狀態(tài)有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[9]。因此，本研究針對喉癌手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，以期改善喉癌患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)，提高患者治療效果及術(shù)后生活質(zhì)量，為進(jìn)一步的臨床研究提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)選擇200例2016年6月至2017年8月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行外科手術(shù)治療的喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為喉癌；②年齡≥18周歲；③受教育程度為初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往或現(xiàn)患有精神疾患；②患者患有肝、腎、心、肺等重大疾患；③患者個(gè)人信息不全無法評(píng)價(jià)或不配合研究者。所有患者的知情同意均已獲得，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例喉癌手術(shù)患者隨機(jī)分配到干預(yù)組和對照組，每組各100例。

1.2 干預(yù)方法

對照組：對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，圍手術(shù)期按照臨床治療護(hù)理規(guī)范對患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：?？谱o(hù)理：包括常規(guī)監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、尿量的變化等；心理護(hù)理：手術(shù)前的健康宣教、從每日護(hù)理查房時(shí)的床邊教育開始，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者對手術(shù)的緊張情緒以及對癌癥的恐懼心理；飲食護(hù)理：從半流質(zhì)食物開始，采用坐位或半坐位方式進(jìn)食，食物葷素搭配、少食多餐、注意營養(yǎng)。

干預(yù)組：在對照組常規(guī)護(hù)理方案基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，首先成立系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理核心團(tuán)隊(duì)，包括1名耳鼻喉科副高職稱以上醫(yī)師、耳鼻喉科護(hù)士長、1名心理咨詢師(護(hù)理咨詢師)、2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科?？漆t(yī)師、2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并且具有良好的溝通表達(dá)能力的?？谱o(hù)士。所有研究人員均需完成統(tǒng)一的培訓(xùn)，包括喉癌的醫(yī)學(xué)定義、主要發(fā)病危險(xiǎn)因素、發(fā)病死亡流行病學(xué)趨勢、臨床癥狀、手術(shù)治療的主要步驟、術(shù)后常見并發(fā)癥、術(shù)后飲食、發(fā)音、心理指導(dǎo)等知識(shí)。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理外分兩個(gè)階段(手術(shù)前、手術(shù)后)進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，每個(gè)階段維持1周。手術(shù)前：此階段的干預(yù)重點(diǎn)在于幫助患者建立戰(zhàn)勝癌癥的信心，康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系，給患者講解喉癌的醫(yī)學(xué)知識(shí)、了解喉癌的手術(shù)過程、手術(shù)可能對咽喉功能的影響，解除患者的心理疑惑。手術(shù)后：此階段患者重點(diǎn)是心理疏導(dǎo)、術(shù)后恢復(fù)，幫助患者回歸社會(huì)和家庭。此階段加入吞咽功能鍛煉和語言發(fā)音康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)和指導(dǎo)做好口咽活動(dòng)訓(xùn)練、咽部刺激，避免進(jìn)食堅(jiān)硬或刺激性食物，做好口腔管理；語言康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)家屬多與患者交流，需保持耐心、鼓勵(lì)患者多說話，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從字詞到語句，先易后難，循序漸進(jìn)。

1.3 量表評(píng)價(jià)

兩組患者分別在手術(shù)前1天、手術(shù)后1周采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、中文版癥狀自評(píng)SCL-90量表和SF-36健康調(diào)查簡表對兩組患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。SDS包含有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目按4級(jí)(1～4分)評(píng)分，SDS得分≥50分為陽性，判定為有抑郁癥狀。SAS包含有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目按4級(jí)(1～4分)評(píng)分，SAS得分≥50分為陽性，判定為有焦慮癥狀，進(jìn)一步又可以分為輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(≥70分)。中文版癥狀自評(píng)SCL-90量表：包含有90個(gè)項(xiàng)目、10個(gè)維度因子，每個(gè)條目按5級(jí)(1～5分)評(píng)分，各條目得分相加為總分，總分>160分或條目評(píng)分≥2分或陽性條目數(shù)超過43項(xiàng)，可判定為陽性，SCL-90評(píng)分越高說明心理健康狀態(tài)越差。SF-36健康調(diào)查簡表：包含有36個(gè)項(xiàng)目、8個(gè)維度因子，每個(gè)條目按5級(jí)(1～5分)評(píng)分，

各條目得分相加為總分，滿分100分，得分越高表明健康狀況越好、生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入200例符合入組條件的喉癌手術(shù)患者，被隨機(jī)分為干預(yù)組(n=100)和對照組(n=100)。兩組患者在性別、年齡、疾病病程、文化程度、手術(shù)方式等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者一般資料具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前：兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)前兩組患者焦慮抑郁狀態(tài)處于同一水平；干預(yù)后：干預(yù)組的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分分別低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對照組：干預(yù)前后對照組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)組：干預(yù)后干預(yù)組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分分別低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分比較

注：與干預(yù)前相比，*：P<0.05；與對照組相比，#：P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)的變化

干預(yù)前：兩組患者的心理狀態(tài)9個(gè)因子評(píng)分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)前兩組患者心理狀態(tài)處于同一水平；干預(yù)后：干預(yù)組除人際關(guān)系緊張因子評(píng)分外，其余8個(gè)因子評(píng)分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對照組：干預(yù)前后對照組患者心理狀態(tài)9個(gè)因子評(píng)分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)組：干預(yù)后干預(yù)組患者除人際關(guān)系緊張、精神病性因子外，其余7個(gè)因子評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)的變化分)

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的變化

干預(yù)前：兩組患者的生活質(zhì)量8個(gè)因子評(píng)分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量處于同一水平；干預(yù)后：干預(yù)組8個(gè)因子評(píng)分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對照組：干預(yù)前后對照組患者生活質(zhì)量8個(gè)因子評(píng)分之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)組：干預(yù)后干預(yù)組患者8個(gè)因子評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的變化分)

3 討 論

喉癌行外科手術(shù)治療仍是目前臨床行之有效的方法之一。圍手術(shù)期是指從病人確定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)有關(guān)治療結(jié)束直至基本康復(fù)的過程，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間[10]。外科手術(shù)既是治療的過程，又是新的機(jī)體創(chuàng)傷過程，喉癌患者需要全部或部分切除咽喉部位器官，喉癌切除手術(shù)直接影響患者的語言、呼吸、吞咽等重要功能，加之喉癌患者的手術(shù)部位為更加敏感的口腔位置，患者對手術(shù)操作、術(shù)后疼痛等刺激更加敏感，喉癌切除術(shù)更容易引起患者身體痛苦和心理刺激，使患者身心受到巨大創(chuàng)傷，影響患者生理、心理和社會(huì)功能，常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒及心理障礙等，這些改變對喉癌手術(shù)患者的預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量可產(chǎn)生不可忽視的影響，進(jìn)而影響患者術(shù)后整個(gè)康復(fù)進(jìn)程[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)喉癌術(shù)后患者存在明顯的心理問題，這些心理問題又反過來影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[13-14]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在治療惡性腫瘤的同時(shí)，更應(yīng)當(dāng)重視患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)。

影響喉癌患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)的因素很多，例如手術(shù)方式、疾病本身、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、對疾病的認(rèn)知等因素，本研究中采用隨機(jī)入組的方式，并且干預(yù)組和對照組在性別、年齡、疾病病程、文化程度、手術(shù)方式等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在可控的混雜因素層面上保證了兩組的可比性。本研究中無論是干預(yù)組還是對照組患者在干預(yù)前后，均存在不同程度的心理障礙，包括焦慮、抑郁情緒。經(jīng)過手術(shù)治療后，對照組患者的心理障礙逐漸減輕，焦慮、抑郁情緒逐漸減少，但是尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中發(fā)現(xiàn)干預(yù)組相對于對照組患者，從焦慮、抑郁情緒到心理狀態(tài)再到術(shù)后生活質(zhì)量均明顯改善，這也證實(shí)了采取系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理措施對改善喉癌手術(shù)患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)可行、有效。在本次系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程中，通過手術(shù)前期與患者交流，并增加了患者的相互交流，了解手術(shù)患者存在的心理問題的基礎(chǔ)之上，以同伴教育的方式，使患者更加容易形成對疾病和手術(shù)正確的認(rèn)識(shí)，樹立信心，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，喉癌手術(shù)患者圍手術(shù)期存在一定的心理健康問題，抑郁、焦慮情緒等不良心理狀態(tài)普遍存在，通過系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理可以改善患者不良心理狀態(tài)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[17-18]。系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理方案值得臨床推廣應(yīng)用。然而本研究仍然存在一些不足之處：樣本量有限，心理狀態(tài)及焦慮抑郁情緒評(píng)估采用了最常用的SCL-90量表、SAS量表和SDS量表，對心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)還有待細(xì)化。因此，在進(jìn)一步的研究中，可以考慮擴(kuò)大樣本量、采用癌癥患者專用心理量表來進(jìn)一步證實(shí)。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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