張劍輝，劉應(yīng)欽，楊婧，張欣，曾石巖，牟鱷賢，胡銳

610041成都, 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心, 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 乳腺外科中心(張劍輝、楊婧、張欣、曾石巖、牟鱷賢、胡銳)；618000 四川 德陽，德陽市第五醫(yī)院(劉應(yīng)欽)

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后,患側(cè)上肢淋巴水腫是該手術(shù)后常見的并發(fā)癥。目前較為一致的觀點(diǎn)是腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)破壞了腋窩淋巴網(wǎng)引起淋巴液回流受阻、堆積在組織間隙而引起軟組織腫脹[1]。水腫部位多位于手部、前臂及上臂，可累及至腋窩及肩背部。淋巴水腫迄今尚無特效的治療措施，各種治療手段層出不窮，但總體療效有限。學(xué)術(shù)界較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴水腫是一種慢性的不可完全治愈的病態(tài)[2]。目前臨床上多采用口服改善微循環(huán)藥物以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等方式改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括上肢功能操，手法按摩引流，傳統(tǒng)繃帶包扎壓縮治療，空氣波壓力治療儀治療等，各種研究顯示不同康復(fù)措施均對(duì)淋巴水腫有一定的改善作用。

肌內(nèi)效貼療法是(kinesiology tape)日本Kenzo Kase博士發(fā)明的一種外用貼布貼扎治療方法，在運(yùn)動(dòng)及康復(fù)醫(yī)療有其獨(dú)特療效。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在運(yùn)動(dòng)損傷、改善肌力、治療骨關(guān)節(jié)病、提高痛點(diǎn)、促進(jìn)感覺輸出等方面[3]。有研究表明肌內(nèi)效貼對(duì)于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫有改善作用，并與傳統(tǒng)的繃帶壓縮治療療效相當(dāng)[4]。本研究在上肢淋巴水腫患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加用肌內(nèi)效貼進(jìn)行貼扎治療。觀察其對(duì)患者淋巴水腫改善的療效，探討肌內(nèi)效貼是否可作為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的有力補(bǔ)充，以及推廣應(yīng)用的可行性。

1 材料和方法

1.1 材料

本研究選取2014年6月到2015年6月間四川省腫瘤醫(yī)院及德陽第五醫(yī)院乳腺科隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者共計(jì)80例。均為單側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)或保乳根治手術(shù)的術(shù)后患者，出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫時(shí)間均為術(shù)后2年之內(nèi)。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)乳腺癌改良根治手術(shù)后或保乳根治手術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫;(2)1到2級(jí)淋巴水腫(2003年國(guó)際淋巴水腫分級(jí))[5];(3)無上肢及頸部炎癥，重大外傷及手術(shù)史；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患側(cè)上肢皮膚改變和軟組織炎癥；(2)3級(jí)淋巴水腫；(3)有可能引起水腫的其他疾病，或者正在接受可能影響淋巴水腫的藥物治療(如利尿劑)；(4)患側(cè)上肢活動(dòng)明顯受限者。

1.2 方法

受試者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組為肌內(nèi)效貼組和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，每組各40例患者。所有患者均為女性，均接受了包括腋窩II水平淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的乳腺癌改良根治手術(shù)或保乳手術(shù)?；€和人口學(xué)數(shù)據(jù)在第一次入組時(shí)記錄，包括患者年齡、體重指數(shù)[體重指數(shù)BMI=體重(公斤)÷身高2(米)]、手術(shù)方式、術(shù)后檢出淋巴結(jié)數(shù)目、放療史、化療情況、術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組患者基線一致，具有可比性(表1)。每個(gè)研究對(duì)象均接受4個(gè)星期的干預(yù)治療，治療后連續(xù)隨訪3個(gè)月以觀察持續(xù)效果。

表1 兩組患者一般情況數(shù)據(jù)對(duì)比

兩組患者均采用了上肢淋巴水腫的常規(guī)康復(fù)手段，包括：靜息狀態(tài)墊高患肢；由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行上肢手法按摩引流；避免患側(cè)肢體皮膚穿刺和損傷；避免患肢過度用力及負(fù)重；乳腺癌術(shù)后上肢功能康復(fù)操等，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行抬高上肢的功能鍛煉，避免甩手等動(dòng)作。

肌內(nèi)效貼組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼布貼扎治療。采用AQ9611肌內(nèi)效貼布，貼扎方式：采用爪形貼布，前臂掌側(cè)貼扎時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直腕背伸位，錨位于肘關(guān)節(jié)肘窩，尾沿前臂掌側(cè)延長(zhǎng)，采用10%拉力；上臂掌側(cè)貼扎時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直肩關(guān)節(jié)外展，錨位于鎖骨下肩峰端，尾沿上臂掌側(cè)延伸至肘關(guān)節(jié)，采用10%拉力；前臂北側(cè)貼扎時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)屈曲位，錨位于肱骨外側(cè)髁上方，尾沿前臂伸展至手背，自然拉力；上臂背側(cè)貼扎肩前屈肘關(guān)節(jié)屈曲位，錨位于肩關(guān)節(jié)后補(bǔ)，尾沿上臂背側(cè)至肘部，10%拉力[6]。每持續(xù)貼扎3天后，去除貼布休息1天，之后再次貼扎(詳見下圖)。

圖1. 水腫側(cè)上肢肌內(nèi)效貼貼扎后示意圖a：正面觀。b：背面觀。

在干預(yù)治療前后對(duì)患者進(jìn)行上肢功能評(píng)定，采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)提出的DASH量表(disability of the arm，shoulder and hand questionnaire，DASH)進(jìn)行療效評(píng)定[7]。本研究選用了量表中的A部分活動(dòng)功能評(píng)估及B兩部分癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估，DASH值按照以下公式計(jì)算：DASH值=(A+B-30)/1.20。DASH值為0表示上肢功能完全正常，DASH值為100表示上肢功能幾乎完全喪失。對(duì)比兩組患者治療前后DASH值以了解治療后上肢功能改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

上肢大小采用排水法測(cè)量上肢體積，周徑測(cè)量法測(cè)量上肢及前臂臂圍大小，作為上肢大小變化的量化指標(biāo)。排水測(cè)量法是采用圓柱形深桶裝滿水(深桶高度大于手臂長(zhǎng)度)，將患側(cè)肢體緊貼深桶壁垂直放入桶內(nèi)，至肩峰點(diǎn)剛好到達(dá)水面為止。深桶置于測(cè)量盆內(nèi)，所排出的水全部流入測(cè)量盆內(nèi)，使用量杯記錄體積，作為上肢體積的值。重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，取平均值作為上肢體積值。周徑測(cè)量法是對(duì)雙側(cè)上肢周徑進(jìn)行測(cè)量，分別使用軟尺測(cè)量肘橫紋上10cm處上臂臂圍及肘橫紋下7cm處前臂臂圍。治療前后的上肢體積及臂圍差值為觀察指標(biāo)[8]。上肢體積和臂圍的測(cè)量每7天一次，所有的測(cè)量均在同一條件下進(jìn)行，包括患者處于同樣的體位，選擇每日下午相同時(shí)間。對(duì)比治療前，治療全部完成后及治療完成3月后三次測(cè)量值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

對(duì)于兩組患者治療前、完成4周治療后及治療3個(gè)月后的上肢體積數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示：治療前后兩組組內(nèi)對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(肌內(nèi)效貼組t=3.429，P=0.001；常規(guī)治療組t=2.095，P=0.039)，顯示兩組治療均對(duì)改善上肢淋巴水腫有效。治療后肌內(nèi)效貼組對(duì)比常規(guī)治療組t=2.218，P=0.029，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示肌內(nèi)效貼組療效優(yōu)于常規(guī)治療組。上臂周徑及前臂周徑結(jié)果也顯示出同上肢體積相似的結(jié)果(見表2)。其中治療前后上臂周徑對(duì)比肌內(nèi)效貼組t=8.619，P=0.00；常規(guī)治療組t=2.973，P=0.004。前臂周徑對(duì)比肌內(nèi)效貼組t=2.830，P=0.006，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，常規(guī)治療組t=1.317，P=0.192，差別未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因可能是入組患者為1～2級(jí)淋巴水腫，前臂水腫程度不高所致。

肌內(nèi)效貼組隨訪3月后上肢體積變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.223，P=0.824)，顯示治療效果可維持，不會(huì)因?yàn)橥Ｖ怪委煻磸?fù)。上臂周徑也顯示類似結(jié)果(肌內(nèi)效貼組t=1.809，P=0.074；常規(guī)治療組t=0.211，P=0.834)。前臂周徑數(shù)據(jù)顯示肌內(nèi)效貼組t=1.824，P=0.072，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但常規(guī)治療組顯示t=3.252，P=0.002，考慮原因可能也是入組患者前臂水腫程度不高所致，需進(jìn)一步觀察證實(shí)。

治療前和治療完成后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行DASH量表測(cè)定。治療前2組患者均顯示相同的出上肢功能受損的表現(xiàn)，DASH值差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.347)。治療后兩組患者DASH值較治療前均降低，且肌內(nèi)效貼組DASH值下降較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組顯著，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見表3)。

表2 兩組患者治療前后各組數(shù)據(jù)對(duì)比

*治療4周后數(shù)據(jù)對(duì)比治療前數(shù)據(jù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);**隨訪3月后數(shù)據(jù)對(duì)比治療4周后數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);***常規(guī)治療組治療4周后前臂周徑對(duì)比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);****常規(guī)治療組隨訪3月后前臂周徑對(duì)比治療4周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表3 治療前、后2組患者DASH評(píng)分比較(分，

3 討 論

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是由于手術(shù)、放療等干預(yù)措施使上肢淋巴回流中斷或受阻，使淋巴液滯留在組織間隙，淋巴液富含蛋白質(zhì)使間隙內(nèi)膠體滲透壓升高，血管內(nèi)外膠體滲透壓差減少，從而導(dǎo)致大量血管內(nèi)液體由毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙而形成高蛋白水腫[9]。不同文獻(xiàn)報(bào)道上肢淋巴水腫發(fā)生率有一定差異 (5%～65%)，其中乳房全切合并腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后該并發(fā)癥發(fā)病率為30%～47%[10-11]。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療方法較多，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為物理治療是淋巴水腫治療的關(guān)鍵方式[12]，并特別強(qiáng)調(diào)治應(yīng)關(guān)注治療效果的延續(xù)性，認(rèn)為有效的淋巴水腫減輕治療對(duì)于患者的術(shù)后生活質(zhì)量有積極的影響[13]。

肌內(nèi)效貼已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床醫(yī)學(xué)，尤其是肌肉損傷或骨關(guān)節(jié)疾病的治療[14]，其對(duì)于淋巴水腫的治療研究也在逐漸開展。肌內(nèi)效貼的作用假說主要包括4個(gè)方面[15-16]:1.增強(qiáng)受損肌肉的收縮能力，降低肌肉疲勞，減輕肌肉過度伸展及痙攣；2.加速貼扎部位的血液與淋巴循環(huán)，改善水腫或內(nèi)出血，降低炎癥反應(yīng)；3.加強(qiáng)關(guān)節(jié)部位穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；4.刺激皮膚肌肉神經(jīng)末梢起到鎮(zhèn)痛的效果。肌內(nèi)效貼對(duì)于乳腺癌上肢淋巴水腫的治療原理基于第2項(xiàng)機(jī)制假說，是利用爪形肌內(nèi)效貼布的分叉尾端向錨點(diǎn)產(chǎn)生持續(xù)的回縮力，產(chǎn)生類似于人工淋巴引流的作用，同時(shí)貼布的回縮力增加了皮膚與肌肉之間的間隙，加速了血液循環(huán)和淋巴回流，從而促進(jìn)淋巴水腫消退[17]。

有國(guó)外研究報(bào)道[18]：肌內(nèi)效貼對(duì)于淋巴水腫的改善效果同多層繃帶纏繞治療的效果相當(dāng)。盡管他們沒有發(fā)現(xiàn)兩組療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是研究顯示肌內(nèi)效貼治療更容易被患者接受。由于肌內(nèi)效貼具有類似于皮膚的觸感和有防水的特性，因此在日常使用中從舒適和方便的角度比傳統(tǒng)的繃帶纏繞治療更利于患者接受[19]。

我們的研究對(duì)比了相同治療時(shí)間常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療組同聯(lián)合肌內(nèi)效貼組患者淋巴水腫改善的情況，結(jié)果顯示聯(lián)合肌內(nèi)效貼組對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的改善作用明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組。采用DASH量表上肢功能評(píng)定結(jié)果也顯示，兩組患者治療后上肢功能均有改善，且肌內(nèi)效貼組改善情況優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。 顯示肌內(nèi)效貼治療在改善患者上肢水腫的同時(shí)，相對(duì)于常規(guī)康復(fù)治療對(duì)于患側(cè)上肢功能有更好的改善作用。 目前國(guó)內(nèi)有研究對(duì)比乳腺癌放療后上肢腫脹的肌內(nèi)效貼治療同常規(guī)康復(fù)治療，所得結(jié)論同該試驗(yàn)相似，該研究顯示肌內(nèi)效貼治療對(duì)于淋巴水腫的程度及DASH評(píng)分改善均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療[20]。

根據(jù)我中心目前研究所得數(shù)據(jù)顯示，肌內(nèi)效貼在改善乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫方面作用優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)于患肢體積、上臂周徑、前臂周徑均有改善作用；DASH量表評(píng)定也顯示肌內(nèi)效貼組上肢功能改善情況更好。因此我們認(rèn)為：肌內(nèi)效貼在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效方面有一定的優(yōu)勢(shì)，是短期內(nèi)改善上肢水腫的有效方式。進(jìn)一步的療效證實(shí)需要進(jìn)行更大樣本的研究，并可以探討肌內(nèi)效貼聯(lián)合口服改善微循環(huán)藥物、空氣波壓力治療儀等其他措施是否會(huì)得到更好的效果。

作者聲明：本文第一作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測(cè)；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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