李靜，黃國樓

(惠州市結核病防治研究所，廣東 惠州 516008)

結核病是一種慢性傳染性疾病，由結核分枝桿菌感染引起，傳染性強，肺結核是最常見的結核病類型，結核病是人類死亡的主要疾病之一，降低結核病的發(fā)病率和死亡率具有重要意義，對結核病進行早期診斷和耐藥性檢測對降低結核病發(fā)病率和死亡率具有重要意義[1，2]。結核病傳統(tǒng)的確診方法為培養(yǎng)法和涂片法，但培養(yǎng)法周期長，涂片法檢出率低[3]。Xpert MTB/RIF是一種新的分子檢測方法，在結核分枝桿菌和利福平耐藥性的診斷中受到大家關注[4]。本文對Xpert MTB/RIF對肺結核患者痰標本中結核分枝桿菌利福平耐藥的應用效果及對患者用藥影響進行研究，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我所2014年1月-2017年6月肺結核患者痰標本1200例進行藥敏試驗；診斷為耐多藥肺結核患者100例，根據隨機數字法分為Xpert MTB/RIF組和比例法組，每組50例，Xpert MTB/RIF法組患者根據Xpert MTB/RIF藥敏試驗結果指導用藥，比例法組患者根據比例法藥敏試驗結果指導用藥。Xpert MTB/RIF組患者病程2.78±0.34年，年齡 39.67±14.26 歲，男性 33 例，女性17例；比例法組患者病程2.83±0.29年，年齡40.21±13.94歲，男性35例，女性15例，兩組病程、年齡、性別差異無顯著性。研究經倫理委員會審批。

納入標準：1200例痰標本肺結核患者簽署知情同意書，100例耐多藥肺結核患者簽署治療知情同意書，耐多藥肺結核患者均為繼發(fā)性肺結核，均耐多藥，X線示肺病有空洞和肺結核病灶，納入前4個月內痰涂片AFB染色或痰培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性，資料完整。

排除標準：肺結核合并肺外結核者，拒絕參與者，嚴重肝腎功能異常者，高血壓、心律失常等心血管病史者，糖尿病者，嗜酒者，對治療藥物過敏者。

1.2 研究方法 1200例痰標本進行Xpert MTB/RIF法檢測和固體比例法藥敏實驗檢測藥物敏感性，比較其診斷利福平耐藥的一致性，并以比例法藥敏實驗結果分析利福平耐藥診斷耐多藥結核分枝桿菌的可行性；對耐多藥肺結核患者根據Xpert MTB/RIF法和比例法指導治療，比較治療效果。

固體比例法藥敏試驗：取培養(yǎng)基上的菌落制成1mg/ml的菌懸液，梯度稀釋為10-2mg/ml、10-4mg/ml，接種 10-2mg/ml和 10-4mg/ml菌液0.01ml到含利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇的羅氏固體培養(yǎng)基及空白對照培養(yǎng)基，培養(yǎng)28d后觀察結果。

Xpert MTB/RIF法檢測：取1ml痰標本于前處理管中，加入2ml SR處理液震蕩15～30s，靜置15min液化，取2ml加入反應盒，放置到儀器檢測模塊，開始自動化檢測，在檢測系統(tǒng)窗口讀取是否存在結核分枝桿菌以及結核分枝桿菌的利福平耐藥性。

治療：耐多藥肺結核患者在藥敏結果出來前選用耐藥率低的抗結核藥物進行治療，藥敏結果出來后根據藥敏結果選擇敏感藥物進行化療方案調整。收集治療3個月和6個月時兩組患者痰菌轉陰和肺部影像學資料。

肺結核空洞變化和病灶吸收判定標準：患者于治療前和治療6個月時進行胸部X線正位片?？斩醋兓涸斩聪榭斩撮]合，空洞直徑≤原空洞直徑的1/2為空洞縮小，空洞無變化或增大＜原空洞直徑的1/2為空洞不變，空洞直徑≥原空洞直徑的1/2為空洞增大，空洞治療有效率為（空洞閉合數+空洞縮小數）/總病例數×100%。病灶變化：病灶完全吸收或病灶基本完全吸收為病灶完全吸收，病灶吸收≥原來病灶的1/2為病灶顯著吸收，病灶吸收＜原病灶的1/2為病灶吸收，病灶擴大或無明顯變化為無效，病灶吸收好轉為（病灶完全吸收數+病灶顯著吸收數+病灶吸收數）/總病例數×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計量資料以%表示，采用卡方檢驗，取P＞0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Xpert MTB/RIF法和比例法利福平耐藥比較比例法檢測出利福平耐藥410例，耐藥率34.2%，Xpert MTB/RIF法檢測出利福平耐藥422例，耐藥率35.2%，以比例法為金標準，Xpert MTB/RIF法檢測利福平耐藥的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為 100.0%（410/410）、98.5%（778/790）、97.2% （410/422）、100.0% （778/778），Kappa值0.978，P=0.000，Xpert MTB/RIF法檢測利福平耐藥性與比例法一致性比較高。見表1。

2.2 利福平耐藥和異煙肼、利福平同時耐藥診斷耐多藥結核分枝桿菌結果比較 利福平耐藥410例患者中377例異煙肼耐藥，以異煙肼、利福平同時耐藥作為耐多藥結核分枝桿菌的診斷標準，利福平耐藥篩查耐多藥結核分枝桿菌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為100.0%（377/377）、96.0% （790/823）、92.0% （377/410）、100.0%（790/790），Kappa 值 0.938，P=0.000，利福平耐藥篩查耐多藥結核分枝桿菌與異煙肼、利福平同時耐藥診斷的一致性比較高。見表2。

表1 Xpert MTB/RIF法和比例法利福平耐藥比較

2.3 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導肺結核治療后痰菌轉陰情況比較 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導肺結核治療，兩組治療3個月和治療6個月痰菌轉陰率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 Xpert MTB/RIF法和比例法指導治療后痰菌轉陰情況比較

2.4 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導肺結核治療后肺部空洞閉合和病灶吸收情況比較 治療6個月時，Xpert MTB/RIF組和比例法組肺部空洞治療有效率和病灶吸收好轉率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

3 討論

涂片法和培養(yǎng)法是我國常規(guī)應用的結核病實驗室診斷方法，涂片法檢查結核病的靈敏度比較低，培養(yǎng)法雖然診斷結核病的靈敏度比較高，但耗時比較長，至少需要3~8周時間，并且需要標本中含有活菌，因培養(yǎng)法需要時間比較長，含有活菌的標本難以獲得，會延遲結核病的診治[5]。SAT-TB技術只檢測活的結核分枝桿菌，無法檢測是否耐藥[6]。Xpert MTB/RIF是一種自動化、全封閉半巢式快速診斷結核病和結核分枝桿菌耐藥的檢測方法，該方法對結核分枝桿菌利福平耐藥核心區(qū)間設計引物和探針進行PCR擴增，檢測標本中是否含有結核分枝桿菌及是否對利福平耐藥，該方法簡單易學，檢測時間短，約2h可出結果[7-9]。徐東芳等[10]研究發(fā)現Xpert MTB/RIF系統(tǒng)檢測結核分枝桿菌的敏感性和液體培養(yǎng)法一致性較高，且高于直接涂片法，對利福平耐藥性監(jiān)測中，Xpert MTB/RIF系統(tǒng)檢測的敏感性為94.59%，特異性為97.56%，與液體培養(yǎng)法藥敏試驗比較差異無顯著性，表明Xpert MTB/RIF在結核分枝桿菌和利福平耐藥性檢測方面具有較高的應用價值。伊惠霞等[11]研究也發(fā)現Xpert MTB/RIF在結核分枝桿菌和利福平耐藥性檢測方面的應用價值比較高。本結果發(fā)現：比例法檢測利福平耐藥率為34.2%，Xpert MTB/RIF法檢測利福平耐藥率為35.2%，以比例法為金標準，Xpert MTB/RIF法檢測利福平耐藥的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為100.0%、98.5、97.2%、100.0%，Kappa 值 0.978， 可見，Xpert MTB/RIF法檢測利福平耐藥性與比例法一致性比較高。

表4 Xpert MTB/RIF組和比例法組指導肺結核治療后肺部空洞閉合和病灶吸收情況比較

耐多藥結核分枝桿菌指結核分枝桿菌至少對異煙肼和利福平同時耐藥，耐多藥結核分枝桿菌對臨床肺結核的治療帶來了困難[12-14]。傳統(tǒng)的結核桿菌體外藥敏實驗可同時檢測異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇4種抗結核藥物的耐藥性，但傳統(tǒng)結核桿菌藥敏試驗需要時間比較長，無法達到快速診斷耐多藥結核分枝桿菌的需要[15-17]，近年來，基因芯片技術等[18，19]可同時檢測異煙肼和利福平耐藥，但檢測步驟繁瑣，需要時間2d左右，且價格比較昂貴，難以在一般實驗室開展。Xpert MTB/RIF雖只能篩查利福平的耐藥性，但研究發(fā)現用利福平耐藥可作為篩選多耐藥結核分枝桿菌的比較好的指標[20]，余琴等[21]研究發(fā)現用利福平耐藥診斷耐多藥結核分枝桿菌的靈敏度和特異度分別為100.0%和98.53%；吳詳兵等[22]研究發(fā)現利福平耐藥作為耐多藥結核分枝桿菌的篩查指標的靈敏度和特異度分別為100.0%和99.13%。本結果發(fā)現：利福平耐藥篩查耐多藥結核分枝桿菌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為100.0%、96.0、92.0%、100.0%，Kappa值 0.938，可見，利福平耐藥篩查耐多藥結核分枝桿菌與異煙肼、利福平同時耐藥診斷的一致性比較高。本文根據Xpert MTB/RIF藥敏結果和固體比例法藥敏實驗結果指導耐多藥肺結核患者治療，結果發(fā)現兩組患者治療3個月和治療6個月痰菌轉陰率比較差異無顯著性，治療6個月時，肺部空洞治療有效率和病灶吸收好轉率比較差異無顯著性。可見，根據Xpert MTB/RIF藥敏結果可用于指導肺結核治療。

綜上所述，Xpert MTB/RIF簡便、快速，可以準確檢測利福平的耐藥性，可作為耐多藥結核分枝桿菌的快速篩查手段用于指導肺結核的臨床治療，Xpert MTB/RIF適合在臨床肺結核的診治中推廣應用。

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